Studie etter koronar bypassgraft (CABG).

BAKGRUNN:

Et stort antall studier har rapportert at etter CABG viser karene proksimalt for transplantatene akselerert aterosklerose, og transplantatene i seg selv kan vise progressiv obstruksjon på grunn av trombose, fibrose og transplantataterom. Patologiske og kliniske studier har dokumentert at transplantatobstruksjon i løpet av den perioperative perioden og det første året vanligvis skyldes tekniske problemer ved kirurgi eller trombose og forekommer i omtrent 15 til 20 prosent av saphenøse venetransplantater. Blodplatehemmende legemidler som aspirin har vist seg å redusere disse tidlige transplantatokklusjonene med omtrent 50 prosent. I tillegg til trombose gjennomgår de fleste saphenøse venetransplantater i løpet av det første året diffus fibrose og noe forvrengning. Men betydningen av disse endringene er ikke kjent.

Etter det første året har lipidavsetning og endringer histologisk lik aterosklerose blitt dokumentert både i eksperimentelle studier og i humane saphenous venetransplantater patentert på ett år fullstendig okkludert og ytterligere 30 prosent smalere over en periode på ti år. Disse angiografiske endringene i saphenous venetransplantasjoner korrelerer med høyt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol og høye nivåer av apolipoprotein B. Hos forsøksdyr har kolesterolavsetningen i transplantatene blitt betydelig økt eller redusert ved å øke eller redusere det mettede fettet og kolesterolet i dyrets dietter. I motsetning til endringer i saphenous venetransplantasjoner, har interne brystpulsårer vist betydelig lavere forekomst av obstruksjon. De native karene (både utransplanterte kar og podede kar på distale eller proksimale steder) viser imidlertid tegn på progressiv aterosklerose. Langtidsoppfølgingen av transplantater viser også trombotisk materiale og til og med okklusive tromber som en del av akutte hendelser.

Progresjon av aterosklerotiske lesjoner i grafts og opprinnelige kar fører til tilbakevendende angina, uendret langtidsoverlevelse og redusert effekt av gjentatt CABG-kirurgi. Johnson i en 11 års oppfølging av 3105 post-CABG pasienter, rapporterte at omtrent 15 prosent av pasientene med preoperativ angina har tilbakevendende angina ved 1 år; med ytterligere 6 prosent som utvikler angina hvert påfølgende år. I denne studien hadde pasienter med tilbakevendende angina dobbelt så høy dødelighet sammenlignet med de som var anginafrie. Langtidsoppfølging av VA Cooperative Trial av CABG viser at overlevelsen til den kirurgiske gruppen ser ut til å være overlegen i utgangspunktet sammenlignet med den medisinske gruppen, men denne fordelen er redusert med omtrent ti år. Dette kan relateres til transplantatobstruksjon og progresjon av naturlig koronar aterosklerose. Re-operasjon hos disse pasientene medfører høyere risiko for operativ dødelighet og resultatene er mindre imponerende. Det hadde blitt anslått at omtrent 5 prosent av all CABG-operasjon i 1984 var re-operasjoner og at denne prosentandelen ville dobles i løpet av det neste tiåret. Derfor kan tiltak for å forhindre transplantatokklusjon og progresjon av aterosklerose i innfødte kar, hvis de lykkes, ha betydelig klinisk og økonomisk betydning ved å redusere dødelighet, sykelighet og antall pasienter som gjennomgår reoperasjoner.

Bortsett fra forsøk med aspirin og dipyridamol hos post-CABG-pasienter som viste en signifikant reduksjon i graft-lukking i løpet av det første året etter operasjonen, var det ingen store systematiske studier av intervensjoner hos disse pasientene. Podeokkklusjon har vist seg å korrelere med høyt LDL-kolesterol og lavt HDL-kolesterol, og alvorlighetsgraden av aterosklerose har i tillegg vist seg å være relatert til sigarettrøyking og økte nivåer av koagulasjonsfaktor. Derfor var senking av LDL-kolesterolet (ved diett og medikamenter) og antitrombotisk behandling med warfarin logiske valg for intervensjon.

Flere studier antydet at CABG-kirurgi lindret angina og forbedret den generelle livskvaliteten. I de tilgjengelige studiene så det imidlertid ikke ut til at CABG konsekvent var assosiert med en forbedring i sysselsettingsstatus, fysisk rekreasjonsaktivitet eller livsstil. Årsakene til disse resultatene var ikke helt klare, og det var behov for å identifisere de bioatferdsmessige og psykososiale faktorene som spådde vellykket tilpasning etter CABG.

Initiativet ble foreslått av instituttets ansatte og godkjent av National Heart, Lung, and Blood Advisory Council i september 1985. Forespørselen om forslag ble utgitt i september 1985 og tildelinger delt ut i april 1987.

DESIGN NARRATIV:

Multisenter, dobbeltblind, randomisert, kontrollert studie. Alle potensielle deltakere fikk aktiv warfarinbehandling i en måned før randomisering. Bare deltakere som viste en minimal reaksjon på warfarin og inntok over 90 prosent av den foreskrevne medisinen ble randomisert. Kostholdsendringer for å senke serumkolesterolet, et treningsprogram og et røykesluttprogram ble implementert. Pasientene ble tilfeldig tildelt i en 2 X 2 faktoriell design i fire behandlingsgrupper: aggressiv LDL-C-senking med lovastatin 40 til 80 mg/d og, etter behov kolestyramin 8 mg/d for å oppnå og LDL-C på 60 til 85 mg/d. dl; moderat LDL-C-senking med lovastatin 2,5 til 5 mg/d, med kolestyramin etter behov, for å oppnå en LDL-C på 130 til 140 mg/dl; warfarin 1 til 4 mg/d for å oppnå en INR på 1,8 til 2,0; og warfarin-placebo. Alle deltakerne ble fulgt i fem år, på slutten av dette ble det utført selektiv koronar- og graftangiografi. Det primære angiografiendepunktet var andelen major SVG per pasient som viste betydelig reduksjon (0,06 mm eller mer) i lumendiameter. Bioatferdsstudier ble utført på 750 deltakere.

Planleggingen for studien begynte i april 1987 og en endelig protokoll ble utviklet i august 1988. Pasientrekruttering er gjennomført. Oppfølgingen ble avsluttet 1. september 1995 og dataanalysen fortsetter ut desember 1998 under kontrakt N01-HC-75076. .

Post CABG Biobehavioral Study undersøkte en kohort av 759 koronar bypasspasienter (269 kvinner og 490 menn) som ble registrert ved fem kliniske sentre. Sosiodemografiske og medisinske data ble innhentet ved intervju og fra medisinske diagrammer. Helserelatert livskvalitet og psykososiale data ble konstatert preoperativt ved intervju og spørreskjema for de pasientene hvis tilstand tillot preoperativ vurdering og ble sammenlignet mellom pasienter fra sykehus med både mannlige og kvinnelige pasienter.