Badanie po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG).

TŁO:

Wiele badań wykazało, że po CABG naczynia proksymalne do przeszczepów wykazują przyspieszoną miażdżycę, a same przeszczepy mogą wykazywać postępującą niedrożność z powodu zakrzepicy, zwłóknienia i miażdżycy przeszczepu. Badania patologiczne i kliniczne wykazały, że niedrożność przeszczepu w okresie okołooperacyjnym i pierwszym roku jest zwykle spowodowana problemami technicznymi podczas zabiegu lub zakrzepicą i występuje w około 15 do 20 procent przeszczepów żyły odpiszczelowej. Wykazano, że leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, zmniejszają te wczesne okluzje przeszczepu o około 50 procent. Oprócz zakrzepicy, w ciągu pierwszego roku większość przeszczepów żyły odpiszczelowej ulega rozproszonemu zwłóknieniu i pewnym zniekształceniom. Jednak znaczenie tych zmian nie jest znane.

Po pierwszym roku odkładanie się lipidów i zmiany histologicznie podobne do miażdżycy zostały udokumentowane zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak iw ludzkich przeszczepach żyły odpiszczelowej, które po roku całkowicie zatykają się i zwężają o dodatkowe 30 procent w okresie dziesięciu lat. Te zmiany angiograficzne w przeszczepach żyły odpiszczelowej korelują z wysokimi poziomami cholesterolu LDL, niskimi poziomami cholesterolu HDL i wysokimi poziomami apolipoproteiny B. U zwierząt doświadczalnych odkładanie się cholesterolu w przeszczepach było znacznie zwiększone lub zmniejszone poprzez zwiększenie lub zmniejszenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu w diecie zwierząt. W przeciwieństwie do zmian w przeszczepach żyły odpiszczelowej, przeszczepy tętnic piersiowych wewnętrznych wykazały znacznie mniejsze wskaźniki niedrożności. Jednak naczynia natywne (zarówno naczynia nieprzeszczepione, jak i naczynia przeszczepione w miejscach dystalnych lub proksymalnych) wykazują oznaki postępującej miażdżycy tętnic. Długoterminowa obserwacja przeszczepów również wykazuje materiał zakrzepowy, a nawet skrzeplinę okluzyjną jako część ostrych zdarzeń.

Progresja zmian miażdżycowych w przeszczepach i naczyniach natywnych prowadzi do nawrotów dławicy piersiowej, niezmienionych długoterminowych przeżyć i zmniejszonej skuteczności powtórnego zabiegu CABG. Johnson podczas 11-letniej obserwacji 3105 pacjentów po CABG stwierdził, że około 15 procent pacjentów z dławicą piersiową przed operacją ma nawracającą dławicę piersiową w ciągu 1 roku; z dalszymi 6 procentami rozwijającej się dławicy piersiowej w każdym kolejnym roku. W tym badaniu pacjenci z nawracającą dusznicą bolesną mieli dwukrotnie większą śmiertelność w porównaniu z pacjentami bez dusznicy bolesnej. Długoterminowa obserwacja VA Cooperative Trial of CABG pokazuje, że przeżycie w grupie chirurgicznej wydaje się być początkowo lepsze w porównaniu z grupą medyczną, ale ta korzyść zmniejsza się o około dziesięć lat. Może to odnosić się do niedrożności przeszczepu i progresji natywnej miażdżycy tętnic wieńcowych. Ponowna operacja u tych pacjentów wiąże się z większym ryzykiem śmiertelności operacyjnej, a wyniki są mniej imponujące. Oszacowano, że około 5 procent wszystkich operacji CABG w 1984 roku stanowiły reoperacje i że odsetek ten podwoi się w ciągu następnej dekady. Dlatego środki zapobiegające okluzji przeszczepu i progresji miażdżycy naczyń rodzimych, jeśli okażą się skuteczne, mogą mieć istotne znaczenie kliniczne i ekonomiczne poprzez zmniejszenie śmiertelności, chorobowości i liczby pacjentów poddawanych reoperacji.

Oprócz badań aspiryny i dipirydamolu u pacjentów po CABG, które wykazały istotne zmniejszenie zamykania przeszczepu w ciągu pierwszego roku po operacji, nie było dużych systematycznych badań dotyczących interwencji u tych pacjentów. Wykazano, że okluzja przeszczepu koreluje z wysokim cholesterolem LDL i niskim cholesterolem HDL, a dodatkowo wykazano, że nasilenie miażdżycy tętnic jest związane z paleniem papierosów i podwyższonym poziomem czynnika krzepnięcia. Dlatego też obniżenie stężenia cholesterolu LDL (poprzez dietę i leki) oraz leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną były logicznym wyborem interwencji.

Kilka badań sugerowało, że operacja CABG łagodziła dusznicę bolesną i poprawiała ogólną jakość życia. Jednak w dostępnych badaniach nie zawsze wydaje się, aby CABG wiązało się z poprawą statusu zatrudnienia, rekreacji ruchowej lub stylu życia. Przyczyny tych wyników nie były do ​​końca jasne i istniała potrzeba zidentyfikowania czynników biobehawioralnych i psychospołecznych, które przewidywały pomyślne przystosowanie po CABG.

Inicjatywa została zaproponowana przez pracowników Instytutu i zatwierdzona przez Krajową Radę Doradczą ds. Serca, Płuc i Krwi we wrześniu 1985 r. Zapytanie ofertowe zostało opublikowane we wrześniu 1985 r., A nagrody przyznano w kwietniu 1987 r.

NARRACJA PROJEKTOWA:

Wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie. Wszyscy potencjalni uczestnicy otrzymywali aktywną terapię warfaryną przez miesiąc przed randomizacją. Losowo wybrano tylko uczestników wykazujących minimalną reakcję na warfarynę i spożywających ponad 90 procent przepisanego leku. Wdrożono modyfikację diety w celu obniżenia poziomu cholesterolu w surowicy, program ćwiczeń i program rzucania palenia. Pacjenci zostali losowo przydzieleni w schemacie czynnikowym 2 x 2 do czterech grup terapeutycznych: agresywne obniżanie stężenia LDL-C za pomocą lowastatyny od 40 do 80 mg/d oraz, w razie potrzeby, cholestyramina w dawce 8 mg/d do osiągnięcia i stężenie LDL-C od 60 do 85 mg/d dl; umiarkowane obniżenie LDL-C za pomocą lowastatyny 2,5 do 5 mg/d, z cholestyraminą w razie potrzeby, do osiągnięcia LDL-C od 130 do 140 mg/dl; warfaryna 1 do 4 mg/d do osiągnięcia INR 1,8 do 2,0; i warfaryna-placebo. Wszyscy uczestnicy byli obserwowani przez pięć lat, pod koniec których wykonano selektywną angiografię wieńcową i przeszczep. Pierwszorzędowym punktem końcowym angiografii był odsetek głównych SVG na pacjenta, u których wykazano istotne zmniejszenie (0,06 mm lub więcej) średnicy światła. Badania biobehawioralne przeprowadzono na 750 uczestnikach.

Planowanie badania rozpoczęło się w kwietniu 1987 r., a ostateczny protokół został opracowany do sierpnia 1988 r. Rekrutacja pacjentów została zakończona. Obserwacja zakończyła się 1 września 1995 r., a analiza danych trwała do grudnia 1998 r. w ramach umowy N01-HC-75076. .

W badaniu Post CABG Biobehavioral Study zbadano kohortę 759 pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (269 kobiet i 490 mężczyzn), którzy zostali włączeni do pięciu ośrodków klinicznych. Dane socjodemograficzne i medyczne uzyskano na podstawie wywiadu i kart medycznych. Związaną ze zdrowiem jakość życia i dane psychospołeczne ustalono przed operacją za pomocą wywiadu i kwestionariusza dla tych pacjentów, których stan pozwalał na ocenę przedoperacyjną i porównano pacjentów ze szpitali, w których przyjmowano zarówno pacjentów płci męskiej, jak i żeńskiej.