Estudo Pós-Revascularização do Miocárdio (CABG)

FUNDO:

Um grande número de estudos relatou que após CABG, os vasos proximais aos enxertos demonstram aterosclerose acelerada e os próprios enxertos podem apresentar obstrução progressiva devido a trombose, fibrose e ateroma do enxerto. Estudos patológicos e clínicos documentaram que a obstrução do enxerto durante o período perioperatório e o primeiro ano geralmente ocorre devido a problemas técnicos na cirurgia ou trombose e ocorre em cerca de 15 a 20 por cento dos enxertos de veia safena. Drogas antiplaquetárias, como a aspirina, demonstraram reduzir essas oclusões precoces do enxerto em cerca de 50%. Além da trombose, durante o primeiro ano, a maioria dos enxertos de veia safena sofre fibrose difusa e alguma distorção. No entanto, o significado dessas mudanças não é conhecido.

Após o primeiro ano, a deposição de lipídios e alterações histologicamente semelhantes à aterosclerose foram documentadas em estudos experimentais e em enxertos de veia safena humana patentes em um ano completamente ocluídos e 30% adicionais estreitados em um período de dez anos. Essas alterações angiográficas nos enxertos de veia safena correlacionam-se com níveis elevados de colesterol LDL, colesterol HDL baixo e níveis elevados de apolipoproteína B. Em animais experimentais, a deposição de colesterol nos enxertos aumentou ou diminuiu substancialmente aumentando ou diminuindo as gorduras saturadas e o colesterol nas dietas dos animais. Em contraste com as alterações nos enxertos de veia safena, os enxertos de artéria mamária interna têm mostrado taxas de obstrução substancialmente menores. Os vasos nativos (tanto vasos não enxertados quanto vasos enxertados em locais distais ou proximais), entretanto, mostram evidências de aterosclerose progressiva. O seguimento a longo prazo dos enxertos também demonstra material trombótico e até trombos oclusivos como parte de eventos agudos.

A progressão de lesões ateroscleróticas em enxertos e vasos nativos leva a angina recorrente, sobrevida inalterada em longo prazo e eficácia reduzida de cirurgia de revascularização miocárdica repetida. Johnson, em um acompanhamento de 11 anos de 3.105 pacientes pós-CABG, relatou que cerca de 15% dos pacientes com angina pré-operatória apresentam angina recorrente em 1 ano; com mais 6 por cento desenvolvendo angina a cada ano subseqüente. Neste estudo, os pacientes com angina recorrente tiveram o dobro da mortalidade em comparação com aqueles sem angina. O acompanhamento de longo prazo do VA Cooperative Trial of CABG mostra que a sobrevida do grupo cirúrgico parece ser inicialmente superior em comparação com o grupo médico, mas esse benefício diminui em cerca de dez anos. Isso pode estar relacionado à obstrução do enxerto e à progressão da aterosclerose coronariana nativa. A reoperação nesses pacientes acarreta um maior risco de mortalidade operatória e os resultados são menos impressionantes. Estimava-se que aproximadamente 5% de todas as cirurgias de revascularização do miocárdio em 1984 eram reoperações e que esse percentual dobraria na década seguinte. Portanto, medidas para prevenir a oclusão do enxerto e a progressão da aterosclerose em vasos nativos, se bem-sucedidas, podem ter importância clínica e econômica substancial, reduzindo a mortalidade, a morbidade e o número de pacientes submetidos a reoperações.

Além de estudos com aspirina e dipiridamol em pacientes pós-CABG que demonstraram uma redução significativa no fechamento do enxerto no primeiro ano após a cirurgia, não houve grandes estudos sistemáticos de intervenções nesses pacientes. Foi demonstrado que a oclusão do enxerto se correlaciona com colesterol LDL alto e colesterol HDL baixo, e a gravidade da aterosclerose também demonstrou estar relacionada ao tabagismo e níveis aumentados de fator de coagulação. Portanto, a redução do colesterol LDL (por meio de dieta e medicamentos) e a terapia antitrombótica com varfarina foram escolhas lógicas para intervenção.

Vários estudos sugeriram que a cirurgia de CABG aliviou a angina e melhorou a qualidade de vida geral. No entanto, nos estudos disponíveis, a CABG não parece consistentemente estar associada a uma melhora no status de emprego, atividade física recreativa ou estilo de vida. As razões para esses resultados não eram totalmente claras e havia a necessidade de identificar os fatores biocomportamentais e psicossociais que previam o sucesso do ajustamento após a CRM.

A iniciativa foi proposta pela equipe do Instituto e aprovada pelo Conselho Consultivo Nacional do Coração, Pulmão e Sangue de setembro de 1985. A Solicitação de Propostas foi lançada em setembro de 1985 e as concessões feitas em abril de 1987.

NARRATIVA DO DESENHO:

Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado. Todos os participantes potenciais receberam tratamento com varfarina ativa por um mês antes da randomização. Apenas os participantes que demonstraram uma reação mínima à varfarina e consumiram mais de 90 por cento da medicação prescrita foram randomizados. Modificação dietética para diminuir o colesterol sérico, um programa de exercícios e um programa de cessação do tabagismo foram implementados. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em um desenho fatorial 2 X 2 em quatro grupos de tratamento: redução agressiva do LDL-C com lovastatina 40 a 80 mg/d e, conforme necessário, colestiramina 8 mg/d para alcançar e LDL-C de 60 a 85 mg/d dl; redução moderada do LDL-C com 2,5 a 5 mg/d de lovastatina, com colestiramina conforme necessário, para atingir um LDL-C de 130 a 140 mg/dl; varfarina 1 a 4 mg/d para atingir um INR de 1,8 a 2,0; e varfarina-placebo. Todos os participantes foram acompanhados por cinco anos, ao final dos quais foi realizada angiografia seletiva de coronárias e enxertos. O endpoint primário da angiografia foi a proporção de grande SVG por paciente que mostrou redução substancial (0,06 mm ou mais) no diâmetro do lúmen. Estudos biocomportamentais foram conduzidos em 750 participantes.

O planejamento do estudo começou em abril de 1987 e um protocolo final foi desenvolvido em agosto de 1988. O recrutamento de pacientes foi concluído. O acompanhamento terminou em 1º de setembro de 1995 e a análise de dados continua até dezembro de 1998 sob o contrato N01-HC-75076. .

O Post CABG Biobehavioral Study examinou uma coorte de 759 pacientes com revascularização do miocárdio (269 mulheres e 490 homens) que foram inscritos em cinco centros clínicos. Os dados sociodemográficos e médicos foram obtidos por meio de entrevista e de prontuários. Qualidade de vida relacionada à saúde e dados psicossociais foram verificados no pré-operatório por entrevista e questionário para aqueles pacientes cuja condição permitia avaliação pré-operatória e foram comparados entre pacientes de hospitais que incluíram pacientes do sexo masculino e feminino.