Undersøgelse efter koronararterie-bypassgraft (CABG).

BAGGRUND:

Et stort antal undersøgelser har rapporteret, at efter CABG viser karrene proksimalt for transplantaterne accelereret aterosklerose, og transplantaterne selv kan vise progressiv obstruktion på grund af trombose, fibrose og transplantat-atherom. Patologiske og kliniske undersøgelser har dokumenteret, at transplantatobstruktion i den perioperative periode og det første år normalt skyldes tekniske problemer ved operation eller trombose og forekommer i omkring 15 til 20 procent af saphenøse venetransplantater. Blodpladehæmmende lægemidler såsom aspirin har vist sig at reducere disse tidlige transplantatokklusioner med omkring 50 procent. Ud over trombose gennemgår de fleste saphenøse venetransplantater i løbet af det første år diffus fibrose og en vis forvrængning. Men betydningen af ​​disse ændringer kendes ikke.

Efter det første år er lipidaflejring og ændringer histologisk magen til åreforkalkning blevet dokumenteret både i eksperimentelle undersøgelser og i humane saphenous venetransplantater patenteret på et år helt okkluderet og yderligere 30 procent indsnævret over en periode på ti år. Disse angiografiske ændringer i saphenøse venetransplantater korrelerer med højt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol og høje apolipoprotein B-niveauer. Hos forsøgsdyr er kolesterolaflejring i transplantaterne blevet væsentligt forøget eller reduceret ved at øge eller mindske de mættede fedtstoffer og kolesterol i dyrets kost. I modsætning til ændringer i saphenøse venetransplantater har interne brystarterietransplantater vist væsentligt lavere obstruktionsrater. De native kar (både utransplanterede kar og podede kar på distale eller proksimale steder) viser imidlertid tegn på progressiv aterosklerose. Den langsigtede opfølgning af transplantater viser også trombotisk materiale og endda okklusiv trombe som en del af akutte hændelser.

Progression af aterosklerotiske læsioner i transplantater og native kar fører til tilbagevendende angina, uændret langtidsoverlevelse og reduceret effektivitet af gentagen CABG-kirurgi. Johnson rapporterede i en 11 års opfølgning af 3.105 post-CABG patienter, at omkring 15 procent af patienterne med præoperativ angina har tilbagevendende angina efter 1 år; med yderligere 6 procent, der udvikler angina hvert efterfølgende år. I denne undersøgelse havde patienter med tilbagevendende angina dobbelt så stor dødelighed sammenlignet med dem, der var angina-fri. Langtidsopfølgning af VA Cooperative Trial af CABG viser, at overlevelsen for den kirurgiske gruppe i begyndelsen ser ud til at være overlegen sammenlignet med den medicinske gruppe, men denne fordel er formindsket med omkring ti år. Dette kan relatere til transplantatobstruktion og progression af naturlig koronar aterosklerose. Genoperation hos disse patienter medfører en højere operativ mortalitetsrisiko, og resultaterne er mindre imponerende. Det var blevet anslået, at cirka 5 procent af alle CABG-operationer i 1984 var genoperationer, og at denne procentdel ville fordobles i løbet af det næste årti. Derfor kan foranstaltninger til at forhindre transplantatokklusion og progression af aterosklerose i indfødte kar, hvis de lykkes, have væsentlig klinisk og økonomisk betydning ved at reducere dødelighed, morbiditet og antallet af patienter, der gennemgår genoperationer.

Bortset fra forsøg med aspirin og dipyridamol hos post-CABG-patienter, der viste en signifikant reduktion i graft-lukning inden for det første år efter operationen, var der ingen store systematiske undersøgelser af interventioner hos disse patienter. Transplantatokklusion har vist sig at korrelere med højt LDL-kolesterol og lavt HDL-kolesterol, og sværhedsgraden af ​​aterosklerose har desuden vist sig at være relateret til cigaretrygning og øgede niveauer af koagulationsfaktor. Derfor var sænkning af LDL-kolesterol (ved kost og medicin) og antitrombotisk behandling med warfarin logiske valg for intervention.

Adskillige undersøgelser antydede, at CABG-kirurgi lindrede angina og forbedrede den generelle livskvalitet. Men i de tilgængelige undersøgelser så CABG ikke konsekvent ud til at være forbundet med en forbedring i beskæftigelsesstatus, fysisk rekreativ aktivitet eller livsstil. Årsagerne til disse resultater var ikke helt klare, og der var behov for at identificere de bioadfærdsmæssige og psykosociale faktorer, der forudsagde en vellykket tilpasning efter CABG.

Initiativet blev foreslået af instituttets personale og godkendt af september 1985 National Heart, Lung, and Blood Advisory Council. Anmodningen om forslag blev udgivet i september 1985 og priserne blev uddelt i april 1987.

DESIGN FORTÆLLING:

Multicenter, dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret forsøg. Alle potentielle deltagere modtog aktiv warfarinbehandling i en måned før randomisering. Kun deltagere, der viste en minimal reaktion på warfarin og indtog over 90 procent af den ordinerede medicin, blev randomiseret. Kostændringer for at sænke serumkolesterol, et træningsprogram og et rygestopprogram blev implementeret. Patienterne blev tilfældigt tildelt i et 2 X 2 faktorielt design i fire behandlingsgrupper: aggressiv LDL-C-sænkning med lovastatin 40 til 80 mg/d og efter behov kolestyramin 8 mg/d for at opnå og LDL-C på 60 til 85 mg/d. dl; moderat LDL-C-sænkning med lovastatin 2,5 til 5 mg/d, med cholestyramin efter behov, for at opnå en LDL-C på 130 til 140 mg/dl; warfarin 1 til 4 mg/d for at opnå en INR på 1,8 til 2,0; og warfarin-placebo. Alle deltagere blev fulgt i fem år, hvorefter selektiv koronar- og graftangiografi blev udført. Det primære angiografiendepunkt var andelen af ​​større SVG pr. patient, der viste væsentlig reduktion (0,06 mm eller mere) i lumendiameter. Bioadfærdsundersøgelser blev udført i 750 deltagere.

Planlægningen af ​​undersøgelsen begyndte i april 1987, og en endelig protokol blev udviklet i august 1988. Patientrekruttering er afsluttet. Opfølgningen sluttede den 1. september 1995, og dataanalysen fortsætter til og med december 1998 under kontrakt N01-HC-75076. .

Post CABG Biobehavioral Study undersøgte en kohorte af 759 koronararterie-bypass-patienter (269 kvinder og 490 mænd), som var indskrevet på fem kliniske centre. Sociodemografiske og medicinske data blev indhentet ved interview og fra medicinske diagrammer. Helbredsrelateret livskvalitet og psykosociale data blev fastslået præoperativt ved interview og spørgeskema for de patienter, hvis tilstand tillod præoperativ vurdering og blev sammenlignet blandt patienter fra hospitaler med både mandlige og kvindelige patienter.