Post-Koronararterien-Bypass-Transplantat-Studie (CABG).

HINTERGRUND:

Zahlreiche Studien haben berichtet, dass nach einer CABG die Gefäße in der Nähe der Transplantate eine beschleunigte Atherosklerose aufweisen und die Transplantate selbst eine fortschreitende Obstruktion aufgrund von Thrombose, Fibrose und Transplantat-Atherom aufweisen können. Pathologische und klinische Studien haben dokumentiert, dass eine Transplantatobstruktion während der perioperativen Phase und im ersten Jahr in der Regel auf technische Probleme bei der Operation oder Thrombose zurückzuführen ist und bei etwa 15 bis 20 Prozent der Vena saphena-Transplantate auftritt. Es hat sich gezeigt, dass Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin diese frühen Transplantatverschlüsse um etwa 50 Prozent reduzieren. Zusätzlich zur Thrombose erleiden die meisten Stammvenentransplantate im ersten Jahr eine diffuse Fibrose und eine gewisse Verformung. Die Bedeutung dieser Änderungen ist jedoch nicht bekannt.

Nach dem ersten Jahr wurden Lipidablagerungen und Veränderungen, die histologisch der Atherosklerose ähneln, sowohl in experimentellen Studien als auch bei menschlichen Saphenavenentransplantaten dokumentiert, die nach einem Jahr vollständig verschlossen und über einen Zeitraum von zehn Jahren um weitere 30 Prozent verengt wurden. Diese angiographischen Veränderungen in den Vena saphena-Transplantaten korrelieren mit hohen LDL-Cholesterin-, niedrigen HDL-Cholesterin- und hohen Apolipoprotein-B-Spiegeln. Bei Versuchstieren wurde die Cholesterinablagerung in den Transplantaten erheblich erhöht oder verringert, indem die gesättigten Fette und das Cholesterin in der Nahrung der Tiere erhöht oder verringert wurden. Im Gegensatz zu Veränderungen in den Vena saphena-Transplantaten zeigten Transplantate der inneren Brustarterie wesentlich geringere Obstruktionsraten. Die nativen Gefäße (sowohl nicht transplantierte Gefäße als auch transplantierte Gefäße an distalen oder proximalen Stellen) weisen jedoch Anzeichen einer fortschreitenden Atherosklerose auf. Die Langzeitbeobachtung von Transplantaten zeigt im Rahmen akuter Ereignisse auch thrombotisches Material und sogar okklusive Thromben.

Das Fortschreiten atherosklerotischer Läsionen in Transplantaten und nativen Gefäßen führt zu wiederkehrender Angina pectoris, einem unveränderten Langzeitüberleben und einer verringerten Wirksamkeit wiederholter CABG-Operationen. Johnson berichtete in einer 11-jährigen Nachuntersuchung von 3.105 Patienten nach CABG, dass etwa 15 Prozent der Patienten mit präoperativer Angina pectoris nach einem Jahr wiederkehrende Angina pectoris hatten; jedes weitere Jahr erkranken weitere 6 Prozent an Angina pectoris. In dieser Studie war die Sterblichkeit bei Patienten mit rezidivierender Angina pectoris doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Angina pectoris. Die Langzeitbeobachtung der VA Cooperative Trial of CABG zeigt, dass die Überlebensrate der chirurgischen Gruppe im Vergleich zur medizinischen Gruppe zunächst besser zu sein scheint, dieser Vorteil jedoch um etwa zehn Jahre abnimmt. Dies kann mit einer Transplantatobstruktion und dem Fortschreiten einer nativen koronaren Atherosklerose zusammenhängen. Eine erneute Operation birgt bei diesen Patienten ein höheres operatives Mortalitätsrisiko und die Ergebnisse sind weniger beeindruckend. Man schätzte, dass etwa 5 Prozent aller CABG-Operationen im Jahr 1984 erneute Operationen waren und dass sich dieser Prozentsatz im Laufe des nächsten Jahrzehnts verdoppeln würde. Daher könnten Maßnahmen zur Verhinderung eines Transplantatverschlusses und des Fortschreitens der Atherosklerose in natürlichen Gefäßen, wenn sie erfolgreich sind, erhebliche klinische und wirtschaftliche Bedeutung haben, indem sie die Mortalität, Morbidität und die Anzahl der Patienten, die sich erneuten Operationen unterziehen, reduzieren.

Abgesehen von Studien mit Aspirin und Dipyridamol bei Patienten nach CABG, die eine signifikante Verringerung des Transplantatverschlusses innerhalb des ersten Jahres nach der Operation zeigten, gab es keine großen systematischen Studien zu Interventionen bei diesen Patienten. Es wurde gezeigt, dass ein Transplantatverschluss mit einem hohen LDL-Cholesterinspiegel und einem niedrigen HDL-Cholesterinspiegel korreliert, und es wurde außerdem gezeigt, dass der Schweregrad der Arteriosklerose mit dem Zigarettenrauchen und einem erhöhten Blutgerinnungsfaktorspiegel zusammenhängt. Daher waren die Senkung des LDL-Cholesterins (durch Diät und Medikamente) und eine antithrombotische Therapie mit Warfarin logische Interventionsmöglichkeiten.

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine CABG-Operation die Angina pectoris lindert und die allgemeine Lebensqualität verbessert. In den verfügbaren Studien schien CABG jedoch nicht durchgängig mit einer Verbesserung des Beschäftigungsstatus, der körperlichen Freizeitaktivität oder des Lebensstils verbunden zu sein. Die Gründe für diese Ergebnisse waren nicht ganz klar und es bestand die Notwendigkeit, die biologischen Verhaltens- und psychosozialen Faktoren zu identifizieren, die eine erfolgreiche Anpassung nach CABG vorhersagten.

Die Initiative wurde von Mitarbeitern des Instituts vorgeschlagen und im September 1985 vom National Heart, Lung, and Blood Advisory Council genehmigt. Die Ausschreibung wurde im September 1985 veröffentlicht und die Auszeichnungen im April 1987 vergeben.

DESIGN-NARRATIVE:

Multizentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie. Alle potenziellen Teilnehmer erhielten vor der Randomisierung einen Monat lang eine aktive Warfarin-Behandlung. Nur Teilnehmer, die eine minimale Reaktion auf Warfarin zeigten und mehr als 90 Prozent der verschriebenen Medikamente einnahmen, wurden randomisiert. Es wurden eine Ernährungsumstellung zur Senkung des Serumcholesterins, ein Trainingsprogramm und ein Programm zur Raucherentwöhnung durchgeführt. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in einem 2 x 2-faktoriellen Design in vier Behandlungsgruppen eingeteilt: aggressive LDL-C-Senkung mit Lovastatin 40 bis 80 mg/Tag und, je nach Bedarf, Cholestyramin 8 mg/Tag, um einen LDL-C-Wert von 60 bis 85 mg/Tag zu erreichen. dl; mäßige LDL-C-Senkung mit Lovastatin 2,5 bis 5 mg/Tag, mit Cholestyramin nach Bedarf, um einen LDL-C-Wert von 130 bis 140 mg/dl zu erreichen; Warfarin 1 bis 4 mg/Tag, um einen INR von 1,8 bis 2,0 zu erreichen; und Warfarin-Placebo. Alle Teilnehmer wurden fünf Jahre lang beobachtet, am Ende wurde eine selektive Koronar- und Transplantat-Angiographie durchgeführt. Der primäre Endpunkt der Angiographie war der Anteil schwerer SVG pro Patient, der eine erhebliche Verringerung (0,06 mm oder mehr) des Lumendurchmessers aufwies. An 750 Teilnehmern wurden Bioverhaltensstudien durchgeführt.

Die Planung der Studie begann im April 1987 und im August 1988 wurde ein endgültiges Protokoll entwickelt. Die Patientenrekrutierung ist abgeschlossen. Die Nachverfolgung endete am 1. September 1995 und die Datenanalyse wird bis Dezember 1998 unter dem Vertrag Nr. 01-HC-75076 fortgesetzt. .

Die Post-CABG-Bioverhaltensstudie untersuchte eine Kohorte von 759 Koronararterien-Bypass-Patienten (269 Frauen und 490 Männer), die in fünf klinischen Zentren eingeschrieben waren. Soziodemografische und medizinische Daten wurden durch Interviews und aus Krankenakten ermittelt. Gesundheitsbezogene Lebensqualität und psychosoziale Daten wurden präoperativ durch Interviews und Fragebögen für diejenigen Patienten ermittelt, deren Zustand eine präoperative Beurteilung zuließ, und wurden mit Patienten aus Krankenhäusern verglichen, in die sowohl männliche als auch weibliche Patienten aufgenommen wurden.