Studie efter kransartärbypassgraft (CABG).

BAKGRUND:

Ett stort antal studier har rapporterat att efter CABG uppvisar kärlen proximalt till transplantaten accelererad ateroskleros och transplantaten själva kan visa progressiv obstruktion på grund av trombos, fibros och transplantataterom. Patologiska och kliniska studier har dokumenterat att obstruktion av transplantat under den perioperativa perioden och det första året vanligtvis beror på tekniska problem vid operation eller trombos och förekommer i cirka 15 till 20 procent av saphenösa ventransplantat. Trombocythämmande läkemedel som acetylsalicylsyra har visat sig minska dessa tidiga transplantatocklusioner med cirka 50 procent. Förutom trombos, under det första året, genomgår de flesta saphenösa ventransplantat diffus fibros och viss distorsion. Men betydelsen av dessa förändringar är inte känd.

Efter det första året har lipiddeposition och förändringar histologiskt liknande åderförkalkning dokumenterats både i experimentella studier och i humana saphenous ventransplantat vid ett år helt tilltäppt och ytterligare 30 procent minskat under en period av tio år. Dessa angiografiska förändringar i saphenous ventransplantat korrelerar med högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol och höga apolipoprotein B-nivåer. Hos försöksdjur har kolesterolavsättningen i transplantaten avsevärt ökat eller minskat genom att öka eller minska de mättade fetterna och kolesterolet i djurets dieter. I motsats till förändringar i saphenous ventransplantat har inre bröstartärtransplantat visat avsevärt lägre frekvens av obstruktion. De naturliga kärlen (både opympade kärl och transplanterade kärl vid distala eller proximala ställen) visar emellertid tecken på progressiv ateroskleros. Långtidsuppföljningen av transplantat visar också trombotiskt material och till och med ocklusiv tromb som en del av akuta händelser.

Progression av aterosklerotiska lesioner i transplantat och naturliga kärl leder till återkommande angina, oförändrad långtidsöverlevnad och minskad effektivitet av upprepad CABG-kirurgi. Johnson rapporterade i en 11 års uppföljning av 3 105 patienter efter CABG att cirka 15 procent av patienterna med preoperativ angina har återkommande angina vid 1 år; med ytterligare 6 procent som utvecklar angina varje efterföljande år. I denna studie hade patienter med återkommande angina dubbel dödlighet jämfört med de som var kärlkrampfria. Långtidsuppföljning av VA Cooperative Trial av CABG visar att den kirurgiska gruppens överlevnad initialt verkar vara överlägsen jämfört med den medicinska gruppen, men denna nytta minskar med cirka tio år. Detta kan relatera till transplantatobstruktion och progression av infödd koronar ateroskleros. Omoperation hos dessa patienter medför en högre operativ mortalitetsrisk och resultaten är mindre imponerande. Det hade uppskattats att cirka 5 procent av alla CABG-operationer 1984 var omoperationer och att denna andel skulle fördubblas under det kommande decenniet. Därför kan åtgärder för att förhindra transplantatocklusion och progression av ateroskleros i inhemska kärl, om de lyckas, ha avsevärd klinisk och ekonomisk betydelse genom att minska mortalitet, sjuklighet och antalet patienter som genomgår omoperationer.

Bortsett från försök med aspirin och dipyridamol hos patienter efter CABG som visade en signifikant minskning av transplantatförslutningen inom det första året efter operationen, fanns det inga stora systematiska studier av interventioner hos dessa patienter. Graftocklusion har visat sig korrelera med högt LDL-kolesterol och lågt HDL-kolesterol, och svårighetsgraden av ateroskleros har dessutom visat sig vara relaterad till cigarettrökning och ökade nivåer av koagulationsfaktor. Därför var sänkning av LDL-kolesterolet (genom diet och droger) och antitrombotisk behandling med warfarin logiska val för intervention.

Flera studier antydde att CABG-kirurgi lindrade angina och förbättrade den övergripande livskvaliteten. I de tillgängliga studierna verkade dock CABG inte konsekvent vara associerat med en förbättring av anställningsstatus, fysisk rekreationsaktivitet eller livsstil. Orsakerna till dessa resultat var inte helt klara och det fanns ett behov av att identifiera de biobeteende och psykosociala faktorer som förutspådde framgångsrik anpassning efter CABG.

Initiativet föreslogs av institutets personal och godkändes av National Heart, Lung and Blood Advisory Council från september 1985. Request for Proposals släpptes i september 1985 och utmärkelser gjordes i april 1987.

DESIGNBERÄTTELSE:

Multicenter, dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie. Alla potentiella deltagare fick aktiv warfarinbehandling i en månad före randomisering. Endast deltagare som visade en minimal reaktion på warfarin och konsumerade över 90 procent av den ordinerade medicinen randomiserades. Kostförändringar för att sänka serumkolesterolet, ett träningsprogram och ett rökavvänjningsprogram genomfördes. Patienterna tilldelades slumpmässigt i en 2 X 2 faktoriell design i fyra behandlingsgrupper: aggressiv LDL-C-sänkning med lovastatin 40 till 80 mg/dag och vid behov kolestyramin 8 mg/d för att uppnå och LDL-C på 60 till 85 mg/dag dl; måttlig LDL-C-sänkning med lovastatin 2,5 till 5 mg/d, med kolestyramin efter behov, för att uppnå en LDL-C på 130 till 140 mg/dl; warfarin 1 till 4 mg/d för att uppnå ett INR på 1,8 till 2,0; och warfarin-placebo. Alla deltagare följdes under fem år, i slutet av vilket selektiv kranskärls- och graftangiografi utfördes. Den primära angiografiska endpointen var andelen större SVG per patient som visade avsevärd minskning (0,06 mm eller mer) i lumendiameter. Biobeteendestudier genomfördes på 750 deltagare.

Planeringen för studien började i april 1987 och ett slutligt protokoll utvecklades i augusti 1988. Patientrekryteringen är klar. Uppföljningen avslutades den 1 september 1995 och dataanalysen fortsätter till december 1998 under kontrakt N01-HC-75076. .

Post CABG Biobehavioral Study undersökte en kohort av 759 kranskärlsbypasspatienter (269 kvinnor och 490 män) som var inskrivna vid fem kliniska centra. Sociodemografiska och medicinska data erhölls genom intervju och från medicinska diagram. Hälsorelaterad livskvalitet och psykosociala data fastställdes preoperativt genom intervju och frågeformulär för de patienter vars tillstånd möjliggjorde preoperativ bedömning och jämfördes mellan patienter från sjukhus som registrerade både manliga och kvinnliga patienter.