Post Coronary Artery Bypass Graft (CABG)-onderzoek

ACHTERGROND:

Een groot aantal onderzoeken heeft gemeld dat na CABG de vaten proximaal van de transplantaten versnelde atherosclerose vertonen en dat de transplantaten zelf progressieve obstructie kunnen vertonen als gevolg van trombose, fibrose en transplantaatatheroma. Pathologische en klinische studies hebben gedocumenteerd dat transplantaatobstructie tijdens de peri-operatieve periode en het eerste jaar meestal te wijten is aan technische problemen bij chirurgie of trombose en voorkomt bij ongeveer 15 tot 20 procent van de vena saphena-transplantaten. Bloedplaatjesaggregatieremmers zoals aspirine hebben aangetoond dat ze deze vroege transplantaatocclusies met ongeveer 50 procent verminderen. Naast trombose ondergaan de meeste saphena-transplantaten tijdens het eerste jaar diffuse fibrose en enige vervorming. De betekenis van deze veranderingen is echter niet bekend.

Na het eerste jaar zijn de afzetting van lipiden en veranderingen die histologisch vergelijkbaar zijn met atherosclerose gedocumenteerd, zowel in experimentele studies als in menselijke saphena-transplantaten die na een jaar volledig occluderen en nog eens 30 procent smaller worden over een periode van tien jaar. Deze angiografische veranderingen in de saphena-transplantaten correleren met hoge LDL-cholesterol-, lage HDL-cholesterol- en hoge apolipoproteïne B-spiegels. Bij proefdieren is de cholesterolafzetting in de transplantaten aanzienlijk verhoogd of verlaagd door het verhogen of verlagen van de verzadigde vetten en cholesterol in de voeding van het dier. In tegenstelling tot veranderingen in de saphena-transplantaten, hebben interne borstslagader-transplantaten aanzienlijk minder obstructie laten zien. De natieve vaten (zowel niet-getransplanteerde vaten als getransplanteerde vaten op distale of proximale plaatsen) vertonen echter tekenen van progressieve atherosclerose. De langdurige follow-up van transplantaten toont ook trombotisch materiaal en zelfs occlusieve trombus aan als onderdeel van acute gebeurtenissen.

Progressie van atherosclerotische laesies in transplantaten en inheemse vaten leidt tot terugkerende angina pectoris, ongewijzigde overleving op lange termijn en verminderde werkzaamheid van herhaalde CABG-operaties. Johnson meldde in een follow-up van 11 jaar van 3.105 post-CABG-patiënten dat ongeveer 15 procent van de patiënten met preoperatieve angina na 1 jaar terugkerende angina pectoris heeft; met nog eens 6 procent die elk volgend jaar angina ontwikkelt. In deze studie hadden patiënten met recidiverende angina een tweemaal zo hoge mortaliteit in vergelijking met degenen die geen angina pectoris hadden. Langdurige follow-up van de VA Cooperative Trial van CABG laat zien dat de overleving van de chirurgische groep in eerste instantie superieur lijkt te zijn in vergelijking met de medische groep, maar dit voordeel wordt met ongeveer tien jaar verminderd. Dit kan verband houden met transplantaatobstructie en progressie van natieve coronaire atherosclerose. Heroperatie bij deze patiënten brengt een hoger risico op operatieve mortaliteit met zich mee en de resultaten zijn minder indrukwekkend. Er werd geschat dat ongeveer 5 procent van alle CABG-operaties in 1984 heroperaties waren en dat dit percentage de komende tien jaar zou verdubbelen. Daarom kunnen maatregelen ter voorkoming van transplantaatocclusie en progressie van atherosclerose in natuurlijke vaten, indien succesvol, van aanzienlijk klinisch en economisch belang zijn door de mortaliteit, morbiditeit en het aantal patiënten dat een heroperatie ondergaat te verminderen.

Afgezien van onderzoeken met aspirine en dipyridamol bij post-CABG-patiënten die een significante vermindering van de sluiting van het transplantaat binnen het eerste jaar na de operatie aantoonden, waren er geen grote systematische onderzoeken naar interventies bij deze patiënten. Er is aangetoond dat transplantaatocclusie correleert met een hoog LDL-cholesterol en een laag HDL-cholesterol, en bovendien is aangetoond dat de ernst van atherosclerose verband houdt met het roken van sigaretten en verhoogde niveaus van stollingsfactor. Verlaging van het LDL-cholesterol (door voeding en medicijnen) en antitrombotische therapie met warfarine waren dan ook logische keuzen voor interventie.

Verschillende onderzoeken suggereerden dat CABG-chirurgie angina pectoris verlichtte en de algehele kwaliteit van leven verbeterde. In de beschikbare onderzoeken leek CABG echter niet consequent geassocieerd te zijn met een verbetering van de arbeidsstatus, fysieke recreatieve activiteit of levensstijl. De redenen voor deze resultaten waren niet helemaal duidelijk en er was behoefte aan het identificeren van de biogedrags- en psychosociale factoren die een succesvolle aanpassing na CABG voorspelden.

Het initiatief werd voorgesteld door het personeel van het Instituut en goedgekeurd door de National Heart, Lung and Blood Advisory Council van september 1985. Het verzoek tot het indienen van voorstellen werd uitgebracht in september 1985 en de prijzen werden uitgereikt in april 1987.

ONTWERP VERHAAL:

Multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Alle potentiële deelnemers kregen een maand voorafgaand aan randomisatie een actieve behandeling met warfarine. Alleen deelnemers die een minimale reactie op warfarine vertoonden en meer dan 90 procent van de voorgeschreven medicatie consumeerden, werden gerandomiseerd. Aanpassing van het dieet om het serumcholesterol te verlagen, een trainingsprogramma en een programma om te stoppen met roken werden geïmplementeerd. Patiënten werden willekeurig ingedeeld in een 2 x 2 factorieel ontwerp in vier behandelingsgroepen: agressieve LDL-C-verlaging met lovastatine 40 tot 80 mg/dag en, indien nodig, cholestyramine 8 mg/dag om een ​​LDL-C van 60 tot 85 mg/dag te bereiken. dl; matige LDL-C-verlaging met lovastatine 2,5 tot 5 mg/d, met cholestyramine indien nodig, om een ​​LDL-C van 130 tot 140 mg/dl te bereiken; warfarine 1 tot 4 mg/d om een ​​INR van 1,8 tot 2,0 te bereiken; en warfarine-placebo. Alle deelnemers werden gedurende vijf jaar gevolgd, waarna selectieve coronaire en transplantaatangiografie werd uitgevoerd. Het primaire angiografie-eindpunt was het aandeel van de ernstige SVG per patiënt dat een substantiële vermindering (0,06 mm of groter) in lumendiameter vertoonde. Biogedragsstudies werden uitgevoerd bij 750 deelnemers.

De planning voor de studie begon in april 1987 en in augustus 1988 werd een definitief protocol ontwikkeld. De werving van patiënten is voltooid. De follow-up eindigde op 1 september 1995 en de gegevensanalyse gaat door tot en met december 1998 onder contract N01-HC-75076. .

De Post CABG Biobehavioral Study onderzocht een cohort van 759 coronaire bypasspatiënten (269 vrouwen en 490 mannen) die waren ingeschreven in vijf klinische centra. Sociaal-demografische en medische gegevens werden verkregen door middel van interviews en uit medische dossiers. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en psychosociale gegevens werden preoperatief vastgesteld door middel van interviews en vragenlijsten voor die patiënten van wie de toestand een preoperatieve beoordeling mogelijk maakte, en werden vergeleken tussen patiënten uit ziekenhuizen die zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten inschreven.