Étude post-greffe de pontage coronarien (CABG)

ARRIÈRE-PLAN:

Un grand nombre d'études ont rapporté qu'après un PAC, les vaisseaux proximaux aux greffons présentent une athérosclérose accélérée et les greffons eux-mêmes peuvent présenter une obstruction progressive due à la thrombose, à la fibrose et à l'athérome du greffon. Des études anatomopathologiques et cliniques ont documenté que l'obstruction de la greffe pendant la période périopératoire et la première année est généralement due à des problèmes techniques lors de la chirurgie ou à une thrombose et se produit dans environ 15 à 20 % des greffes de veine saphène. Il a été démontré que les médicaments antiplaquettaires tels que l'aspirine réduisent ces occlusions précoces de greffe d'environ 50 %. En plus de la thrombose, au cours de la première année, la plupart des greffes de veine saphène subissent une fibrose diffuse et une certaine distorsion. Cependant, l'importance de ces changements n'est pas connue.

Après la première année, des dépôts de lipides et des changements histologiquement similaires à l'athérosclérose ont été documentés à la fois dans des études expérimentales et dans des greffes de veine saphène humaine brevetées à un an complètement obstruées et rétrécies de 30 % supplémentaires sur une période de dix ans. Ces modifications angiographiques des greffes de veine saphène sont corrélées à des taux élevés de cholestérol LDL, de cholestérol HDL bas et d'apolipoprotéine B élevés. Chez les animaux de laboratoire, le dépôt de cholestérol dans les greffons a été sensiblement augmenté ou diminué en augmentant ou en diminuant les graisses saturées et le cholestérol dans les régimes alimentaires de l'animal. Contrairement aux changements dans les greffes de veine saphène, les greffes d'artère mammaire interne ont montré des taux d'obstruction sensiblement inférieurs. Les vaisseaux natifs (à la fois les vaisseaux non greffés et les vaisseaux greffés aux sites distaux ou proximaux) montrent cependant des signes d'athérosclérose progressive. Le suivi à long terme des greffons met également en évidence du matériel thrombotique et même des thrombus occlusifs dans le cadre d'événements aigus.

La progression des lésions athéroscléreuses dans les greffons et les vaisseaux natifs entraîne une angine de poitrine récurrente, une survie à long terme inchangée et une efficacité réduite de la chirurgie de PAC répétée. Johnson, dans un suivi de 11 ans de 3 105 patients post-PAC, a rapporté qu'environ 15 % des patients souffrant d'angor préopératoire avaient un angor récurrent à 1 an ; avec 6% supplémentaires développant une angine de poitrine chaque année suivante. Dans cette étude, les patients souffrant d'angine de poitrine récurrente avaient deux fois plus de mortalité que ceux qui n'avaient pas d'angine de poitrine. Le suivi à long terme du VA Cooperative Trial of CABG montre que la survie du groupe chirurgical semble initialement supérieure par rapport au groupe médical mais ce bénéfice est amoindri d'une dizaine d'années. Cela peut être lié à l'obstruction du greffon et à la progression de l'athérosclérose coronarienne native. La réintervention chez ces patients comporte un risque de mortalité opératoire plus élevé et les résultats sont moins impressionnants. On avait estimé qu'environ 5 pour cent de toutes les chirurgies CABG en 1984 étaient des ré-opérations et que ce pourcentage doublerait au cours de la prochaine décennie. Par conséquent, les mesures visant à prévenir l'occlusion du greffon et la progression de l'athérosclérose dans les vaisseaux natifs, si elles réussissent, pourraient avoir une importance clinique et économique substantielle en réduisant la mortalité, la morbidité et le nombre de patients subissant de nouvelles opérations.

Hormis les essais sur l'aspirine et le dipyridamole chez les patients post-PAC qui ont démontré une réduction significative de la fermeture du greffon au cours de la première année après la chirurgie, il n'y avait pas d'études systématiques de grande envergure sur les interventions chez ces patients. Il a été démontré que l'occlusion du greffon est corrélée à un taux élevé de cholestérol LDL et à un faible taux de cholestérol HDL, et il a également été démontré que la gravité de l'athérosclérose est liée au tabagisme et à des niveaux accrus de facteur de coagulation. Par conséquent, la réduction du cholestérol LDL (par l'alimentation et les médicaments) et le traitement anti-thrombotique par la warfarine étaient des choix logiques d'intervention.

Plusieurs études ont suggéré que la chirurgie CABG soulageait l'angine de poitrine et améliorait la qualité de vie globale. Cependant, dans les études disponibles, le pontage coronarien ne semblait pas systématiquement associé à une amélioration du statut d'emploi, de l'activité physique récréative ou du style de vie. Les raisons de ces résultats n'étaient pas entièrement claires et il était nécessaire d'identifier les facteurs biocomportementaux et psychosociaux qui prédisaient un ajustement réussi après un PAC.

L'initiative a été proposée par le personnel de l'Institut et approuvée par le Conseil consultatif national du cœur, des poumons et du sang de septembre 1985. La demande de propositions a été publiée en septembre 1985 et les attributions ont été faites en avril 1987.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Essai contrôlé multicentrique, en double aveugle, randomisé. Tous les participants potentiels ont reçu un traitement actif à la warfarine pendant un mois avant la randomisation. Seuls les participants démontrant une réaction minimale à la warfarine et consommant plus de 90 % des médicaments prescrits ont été randomisés. Une modification de l'alimentation pour réduire le cholestérol sérique, un programme d'exercices et un programme d'arrêt du tabac ont été mis en place. Les patients ont été répartis au hasard selon un plan factoriel 2 X 2 en quatre groupes de traitement : abaissement agressif du LDL-C avec lovastatine 40 à 80 mg/j et, si nécessaire, cholestyramine 8 mg/j pour atteindre et LDL-C de 60 à 85 mg/j dl; baisse modérée du LDL-C avec de la lovastatine 2,5 à 5 mg/j, avec de la cholestyramine au besoin, pour atteindre un LDL-C de 130 à 140 mg/dl ; warfarine 1 à 4 mg/j pour atteindre un INR de 1,8 à 2,0 ; et warfarine-placebo. Tous les participants ont été suivis pendant cinq ans, au terme desquels une coronarographie sélective et une angiographie du greffon ont été réalisées. Le critère principal d'évaluation de l'angiographie était la proportion de VVG majeures par patient présentant une réduction substantielle (0,06 mm ou plus) du diamètre de la lumière. Des études biocomportementales ont été menées auprès de 750 participants.

La planification de l'étude a commencé en avril 1987 et un protocole final a été élaboré en août 1988. Le recrutement des patients est terminé. Le suivi a pris fin le 1er septembre 1995 et l'analyse des données se poursuit jusqu'en décembre 1998 dans le cadre du contrat N01-HC-75076. .

L'étude biocomportementale post-CABG a examiné une cohorte de 759 patients ayant subi un pontage coronarien (269 femmes et 490 hommes) qui étaient inscrits dans cinq centres cliniques. Les données sociodémographiques et médicales ont été obtenues par entretien et à partir des dossiers médicaux. La qualité de vie liée à la santé et les données psychosociales ont été vérifiées en préopératoire par entretien et questionnaire pour les patients dont l'état permettait une évaluation préopératoire et ont été comparées entre les patients des hôpitaux recrutant à la fois des hommes et des femmes.