Postsepelvaltimon ohitussiirteen (CABG) tutkimus

TAUSTA:

Suuri määrä tutkimuksia on raportoinut, että CABG:n jälkeen siirteitä proksimaalisissa verisuonissa ilmenee kiihtynyttä ateroskleroosia ja itse siirreissä voi esiintyä progressiivista tukkeumaa, joka johtuu tromboosista, fibroosista ja siirteen ateroomasta. Patologiset ja kliiniset tutkimukset ovat dokumentoineet, että siirteen tukkeuma perioperatiivisen ajanjakson ja ensimmäisen vuoden aikana johtuu yleensä teknisistä ongelmista leikkauksessa tai tromboosissa ja sitä esiintyy noin 15-20 prosentissa jalkalaskimosiirteistä. Trombosyyttilääkkeiden, kuten aspiriinin, on osoitettu vähentävän näitä varhaisia ​​siirteen tukoksia noin 50 prosenttia. Tromboosin lisäksi ensimmäisen vuoden aikana useimmat jalkalaskimosiirteet läpikäyvät diffuusia fibroosia ja jonkin verran vääristymiä. Näiden muutosten merkitystä ei kuitenkaan tunneta.

Ensimmäisen vuoden jälkeen lipidien kertymistä ja histologisesti ateroskleroosin kaltaisia ​​muutoksia on dokumentoitu sekä kokeellisissa tutkimuksissa että ihmisen jalkalaskimosiirteiden patentti vuoden aikana täysin tukkeutuneena ja lisäksi 30 prosenttia kapeana kymmenen vuoden aikana. Nämä angiografiset muutokset jalkalaskimosiirteissä korreloivat korkean LDL-kolesterolin, alhaisen HDL-kolesterolin ja korkeiden apolipoproteiini B -tasojen kanssa. Koe-eläimillä kolesterolin kerääntyminen siirteisiin on lisääntynyt tai vähentynyt merkittävästi lisäämällä tai vähentämällä tyydyttyneiden rasvojen ja kolesterolin määrää eläimen ruokavaliossa. Päinvastoin kuin muutokset rintalaskimosiirteissä, sisäiset rintavaltimosiirteet ovat osoittaneet huomattavasti pienempiä tukkeumia. Natiivit verisuonet (sekä siirtämättömät verisuonet että siirretyt suonet distaalisissa tai proksimaalisissa kohdissa) osoittavat kuitenkin merkkejä progressiivisesta ateroskleroosista. Siirteiden pitkäaikainen seuranta osoittaa myös tromboottista materiaalia ja jopa tukkeutuneen veritulpan osana akuutteja tapahtumia.

Ateroskleroottisten leesioiden eteneminen siirreissä ja alkuperäisissä verisuonissa johtaa toistuvaan angina pectorikseen, muuttumattomaan pitkäaikaiseen eloonjäämiseen ja toistuvan CABG-leikkauksen tehon heikkenemiseen. Johnson raportoi 11 vuoden seurannassa 3 105 CABG:n jälkeistä potilasta, että noin 15 prosentilla potilaista, joilla oli ennen leikkausta angina pectoris, on toistuva angina pectoris 1 vuoden kuluttua; lisäksi 6 prosentilla kehittyy angina pectoris joka seuraava vuosi. Tässä tutkimuksessa potilailla, joilla oli toistuva angina pectoris, oli kaksinkertainen kuolleisuus verrattuna niihin, joilla ei ollut angina pectoria. CABG:n VA Cooperative Trial -tutkimuksen pitkäaikainen seuranta osoittaa, että kirurgisen ryhmän eloonjääminen näyttää aluksi paremmalta kuin lääketieteellinen ryhmä, mutta tämä hyöty pienenee noin kymmenellä vuodella. Tämä voi liittyä siirteen tukkeutumiseen ja natiivin sepelvaltimon ateroskleroosin etenemiseen. Näiden potilaiden uusintaleikkaukseen liittyy suurempi operatiivinen kuolleisuusriski ja tulokset ovat vähemmän vaikuttavia. Oli arvioitu, että noin 5 prosenttia kaikista CABG-leikkauksista vuonna 1984 oli uusintaleikkauksia ja että tämä prosenttiosuus kaksinkertaistuu seuraavan vuosikymmenen aikana. Siksi toimenpiteillä, joilla estetään siirteen tukkeutuminen ja ateroskleroosin eteneminen alkuperäisissä verisuonissa, voi olla merkittävä kliininen ja taloudellinen merkitys, jos ne onnistuvat, koska ne vähentävät kuolleisuutta, sairastuvuutta ja uusintaleikkauksiin joutuvien potilaiden määrää.

Lukuun ottamatta aspiriinia ja dipyridamolia koskevia tutkimuksia CABG-potilailla, jotka osoittivat siirteen sulkeutumisen merkittävää vähenemistä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen, näillä potilailla ei tehty laajoja systemaattisia tutkimuksia interventioista. Siirteen tukkeutumisen on osoitettu korreloivan korkean LDL-kolesterolin ja alhaisen HDL-kolesterolin kanssa, ja ateroskleroosin vakavuuden on lisäksi osoitettu liittyvän tupakointiin ja lisääntyneisiin hyytymistekijätasoihin. Siksi LDL-kolesterolin alentaminen (ruokavaliolla ja lääkkeillä) ja antitromboottinen hoito varfariinilla olivat loogisia valintoja interventioon.

Useat tutkimukset viittaavat siihen, että CABG-leikkaus lievitti angina pectoris-oireita ja paransi yleistä elämänlaatua. Saatavilla olevissa tutkimuksissa CABG ei kuitenkaan näyttänyt johdonmukaisesti liittyvän työllisyystilanteen, fyysisen virkistystoiminnan tai elämäntavan paranemiseen. Syyt näihin tuloksiin eivät olleet täysin selviä, ja oli tarpeen tunnistaa biokäyttäytymis- ja psykososiaaliset tekijät, jotka ennustivat onnistuneen sopeutumisen CABG:n jälkeen.

Instituutin henkilökunta ehdotti aloitetta, ja syyskuussa 1985 National Heart, Lung and Blood Advisory Council hyväksyi sen. Request for Proposals julkaistiin syyskuussa 1985 ja palkinnot jaettiin huhtikuussa 1987.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Monikeskus, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Kaikki mahdolliset osallistujat saivat aktiivista varfariinihoitoa kuukauden ajan ennen satunnaistamista. Vain osallistujat, jotka osoittivat minimaalisen reaktion varfariiniin ja kuluttivat yli 90 prosenttia määrätystä lääkkeestä, satunnaistettiin. Toteutettiin ruokavaliomuutoksia seerumin kolesterolin alentamiseksi, harjoitusohjelma ja tupakoinnin lopettamisohjelma. Potilaat jaettiin satunnaisesti 2 x 2 tekijämalliin neljään hoitoryhmään: aggressiivinen LDL-kolesterolin alentaminen lovastatiinilla 40-80 mg/vrk ja tarpeen mukaan kolestyramiini 8 mg/d saavuttamiseksi ja LDL-kolesteroli 60-85 mg/vrk. dl; kohtalainen LDL-kolesterolin alentaminen lovastatiinilla 2,5 - 5 mg/d, kolestyramiinilla tarpeen mukaan LDL-kolesterolin 130 - 140 mg/dl saavuttamiseksi; varfariinia 1-4 mg/d INR-arvon 1,8-2,0 saavuttamiseksi; ja varfariini-plasebo. Kaikkia osallistujia seurattiin viiden vuoden ajan, jonka lopussa suoritettiin valikoiva sepelvaltimon ja siirteen angiografia. Ensisijainen angiografian päätetapahtuma oli suurten SVG:n osuus potilasta kohti, joka osoitti huomattavan pienenemisen (0,06 mm tai enemmän) luumenin halkaisijassa. Biobehavioristisia tutkimuksia tehtiin 750 osallistujalle.

Tutkimuksen suunnittelu aloitettiin huhtikuussa 1987 ja lopullinen protokolla kehitettiin elokuussa 1988. Potilaiden rekrytointi on saatu päätökseen. Seuranta päättyi 1. syyskuuta 1995 ja tietojen analysointi jatkuu joulukuuhun 1998 saakka sopimuksen N01-HC-75076 mukaisesti. .

Post CABG Biobehavioral Study tutki 759 sepelvaltimoiden ohituspotilaan kohorttia (269 naista ja 490 miestä), jotka oli otettu viiteen kliiniseen keskukseen. Sosiodemografiset ja lääketieteelliset tiedot saatiin haastattelulla ja lääketieteellisistä kartoista. Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja psykososiaaliset tiedot varmistettiin ennen leikkausta haastattelulla ja kyselylomakkeella niiltä potilailta, joiden tila mahdollisti preoperatiivisen arvioinnin, ja niitä verrattiin sairaaloiden potilaiden kesken, joihin oli otettu sekä mies- että naispotilaita.