Studie po bypassu koronární artérie (CABG).

POZADÍ:

Velký počet studií uvádí, že po CABG cévy proximální ke štěpům vykazují akcelerovanou aterosklerózu a samotné štěpy mohou vykazovat progresivní obstrukci v důsledku trombózy, fibrózy a ateromu štěpu. Patologické a klinické studie prokázaly, že obstrukce štěpu během perioperačního období a prvního roku je obvykle způsobena technickými problémy při operaci nebo trombózou a vyskytuje se asi u 15 až 20 procent štěpů safény. Bylo prokázáno, že protidestičkové léky, jako je aspirin, snižují tyto časné okluze štěpu asi o 50 procent. Kromě trombózy prochází během prvního roku většina štěpů safény difuzní fibrózou a určitou distorzí. Význam těchto změn však není znám.

Po prvním roce byla depozice lipidů a změny histologicky podobné ateroskleróze dokumentovány jak v experimentálních studiích, tak v štěpech lidské safény, které se po jednom roce zcela okludují a dalších 30 procent se zúží po dobu deseti let. Tyto angiografické změny ve štěpech safény korelují s vysokými hladinami LDL-cholesterolu, nízkým HDL-cholesterolem a vysokými hladinami apolipoproteinu B. U pokusných zvířat bylo ukládání cholesterolu ve štěpech podstatně zvýšeno nebo sníženo zvýšením nebo snížením nasycených tuků a cholesterolu ve stravě zvířat. Na rozdíl od změn ve štěpech vena saphena magna vykazovaly štěpy vnitřní mamární tepny podstatně nižší míru obstrukce. Nativní cévy (jak netransplantované cévy, tak štěpované cévy na distálních nebo proximálních místech) však vykazují známky progresivní aterosklerózy. Dlouhodobé sledování štěpů také prokazuje trombotický materiál a dokonce okluzivní trombus jako součást akutních příhod.

Progrese aterosklerotických lézí v štěpech a nativních cévách vede k recidivující angíně, nezměněnému dlouhodobému přežití a snížené účinnosti opakované operace CABG. Johnson v 11letém sledování 3 105 pacientů po CABG uvedl, že asi 15 procent pacientů s předoperační angínou má recidivující anginu po 1 roce; s dalšími 6 procenty rozvíjející se anginy každý následující rok. V této studii měli pacienti s recidivující anginou dvakrát vyšší mortalitu ve srovnání s těmi, kteří byli bez anginy. Dlouhodobé sledování VA Cooperative Trial of CABG ukazuje, že přežití chirurgické skupiny se zdá být zpočátku lepší ve srovnání s lékařskou skupinou, ale tento přínos je snížen asi o deset let. To může souviset s obstrukcí štěpu a progresí nativní koronární aterosklerózy. Reoperace u těchto pacientů s sebou nese vyšší operační mortalitní riziko a výsledky jsou méně působivé. Odhadovalo se, že přibližně 5 procent všech operací CABG v roce 1984 byly reoperace a že toto procento se během příští dekády zdvojnásobí. Proto by opatření k prevenci okluze štěpu a progrese aterosklerózy v nativních cévách, pokud by byla úspěšná, mohla mít podstatný klinický a ekonomický význam snížením mortality, morbidity a počtu pacientů podstupujících reoperace.

Kromě studií aspirinu a dipyridamolu u pacientů po CABG, které prokázaly významné snížení uzávěru štěpu během prvního roku po operaci, nebyly u těchto pacientů provedeny žádné rozsáhlé systematické studie intervencí. Bylo prokázáno, že okluze štěpu koreluje s vysokým LDL-cholesterolem a nízkým HDL-cholesterolem a dále se ukázalo, že závažnost aterosklerózy souvisí s kouřením cigaret a zvýšenými hladinami koagulačního faktoru. Logickou volbou intervence proto bylo snížení LDL cholesterolu (stravou a léky) a antitrombotická léčba warfarinem.

Několik studií naznačovalo, že operace CABG zmírnila anginu pectoris a zlepšila celkovou kvalitu života. V dostupných studiích se však CABG nezdálo konzistentně spojeno se zlepšením zaměstnaneckého statusu, fyzické rekreační aktivity nebo životního stylu. Důvody pro tyto výsledky nebyly zcela jasné a bylo potřeba identifikovat biobehaviorální a psychosociální faktory, které predikovaly úspěšnou úpravu po CABG.

Iniciativa byla navržena zaměstnanci institutu a schválena v září 1985 Národním poradním sborem pro srdce, plíce a krev. Žádost o návrhy byla vydána v září 1985 a ocenění byla udělena v dubnu 1987.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie. Všichni potenciální účastníci dostávali aktivní léčbu warfarinem měsíc před randomizací. Randomizováni byli pouze účastníci, kteří prokázali minimální reakci na warfarin a konzumovali přes 90 procent předepsané medikace. Byla zavedena dietní úprava na snížení sérového cholesterolu, cvičební program a program odvykání kouření. Pacienti byli náhodně rozděleni do 2 X 2 faktoriálního uspořádání do čtyř léčebných skupin: agresivní snížení LDL-C pomocí lovastatinu 40 až 80 mg/den a v případě potřeby cholestyramin 8 mg/den k dosažení a LDL-C 60 až 85 mg/d. dl; mírné snížení LDL-C s lovastatinem 2,5 až 5 mg/d, s cholestyraminem podle potřeby k dosažení LDL-C 130 až 140 mg/dl; warfarin 1 až 4 mg/den k dosažení INR 1,8 až 2,0; a warfarin-placebo. Všichni účastníci byli sledováni po dobu pěti let, na jejichž konci byla provedena selektivní koronární a graftová angiografie. Primárním cílovým ukazatelem angiografie byl podíl velkých SVG na pacienta, který vykazoval podstatné zmenšení (0,06 mm nebo více) průměru lumenu. Biobehaviorální studie byly provedeny u 750 účastníků.

Plánování studie začalo v dubnu 1987 a konečný protokol byl vyvinut v srpnu 1988. Nábor pacientů byl dokončen. Sledování skončilo 1. září 1995 a analýza dat pokračuje do prosince 1998 na základě smlouvy N01-HC-75076. .

Post CABG Biobehavioral Study zkoumala kohortu 759 pacientů s bypassem koronární artérie (269 žen a 490 mužů), kteří byli zařazeni do pěti klinických center. Sociodemografická a lékařská data byla získána rozhovorem a z lékařských tabulek. Kvalita života související se zdravím a psychosociální data byla předoperačně zjišťována rozhovorem a dotazníkem u pacientů, jejichž stav umožňoval předoperační posouzení, a byla srovnávána mezi pacienty z nemocnic zařazujících pacienty i pacienty.