Исследование после коронарного шунтирования (CABG)

ФОН:

Большое количество исследований показало, что после АКШ в сосудах, расположенных проксимальнее трансплантатов, наблюдается ускоренный атеросклероз, а в самих трансплантатах может наблюдаться прогрессирующая обструкция из-за тромбоза, фиброза и атеромы трансплантата. Патологоанатомические и клинические исследования документально подтвердили, что обструкция трансплантата в периоперационный период и в первый год обычно возникает из-за технических проблем во время операции или тромбоза и возникает примерно у 15-20% трансплантатов подкожной вены. Было показано, что антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, уменьшают эти ранние окклюзии трансплантата примерно на 50 процентов. Помимо тромбоза, в течение первого года большинство трансплантатов подкожных вен подвергаются диффузному фиброзу и некоторой деформации. Однако значение этих изменений неизвестно.

После первого года отложение липидов и изменения, гистологически сходные с атеросклерозом, были задокументированы как в экспериментальных исследованиях, так и в человеческих патентных трансплантатах подкожной вены через один год полностью закупориваются и дополнительно сужаются на 30 процентов в течение десяти лет. Эти ангиографические изменения в трансплантатах подкожной вены коррелируют с высоким уровнем холестерина ЛПНП, низким уровнем холестерина ЛПВП и высоким уровнем аполипопротеина В. У экспериментальных животных отложение холестерина в трансплантатах значительно увеличивалось или уменьшалось за счет увеличения или уменьшения насыщенных жиров и холестерина в рационе животных. В отличие от изменений в трансплантатах подкожной вены, трансплантаты внутренней молочной артерии показали значительно более низкие показатели обструкции. Однако нативные сосуды (как нетрансплантированные, так и трансплантированные сосуды в дистальных или проксимальных участках) демонстрируют признаки прогрессирующего атеросклероза. Долгосрочное наблюдение за трансплантатами также демонстрирует тромботический материал и даже окклюзионный тромб как часть острых событий.

Прогрессирование атеросклеротического поражения трансплантатов и нативных сосудов приводит к рецидиву стенокардии, сохранению отдаленной выживаемости и снижению эффективности повторных операций АКШ. Johnson в ходе 11-летнего наблюдения за 3105 пациентами после АКШ сообщил, что около 15% пациентов с дооперационной стенокардией имеют рецидив стенокардии через 1 год; каждый последующий год стенокардия развивается еще у 6 процентов. В этом исследовании у пациентов с рецидивирующей стенокардией смертность была в два раза выше, чем у пациентов без стенокардии. Долгосрочное наблюдение за Совместным испытанием АКШ VA показывает, что выживаемость хирургической группы изначально выше по сравнению с медицинской группой, но это преимущество уменьшается примерно на десять лет. Это может быть связано с обструкцией трансплантата и прогрессированием нативного коронарного атеросклероза. Повторная операция у этих пациентов связана с более высоким риском операционной смертности, а результаты менее впечатляющими. Было подсчитано, что примерно 5 процентов всех операций АКШ в 1984 году были повторными операциями, и что этот процент удвоится в течение следующего десятилетия. Таким образом, меры по предотвращению окклюзии трансплантата и прогрессирования атеросклероза в нативных сосудах в случае успеха могут иметь существенное клиническое и экономическое значение за счет снижения смертности, заболеваемости и числа пациентов, перенесших повторные операции.

Помимо испытаний аспирина и дипиридамола у пациентов после АКШ, которые продемонстрировали значительное снижение закрытия трансплантата в течение первого года после операции, крупных систематических исследований вмешательств у этих пациентов не проводилось. Было показано, что окклюзия трансплантата коррелирует с высоким уровнем холестерина ЛПНП и низким уровнем холестерина ЛПВП, а также было показано, что тяжесть атеросклероза связана с курением сигарет и повышенным уровнем фактора свертывания крови. Следовательно, снижение уровня холестерина ЛПНП (с помощью диеты и лекарств) и антитромботическая терапия варфарином были логичным выбором для вмешательства.

Несколько исследований показали, что операция АКШ облегчает стенокардию и улучшает общее качество жизни. Тем не менее, в доступных исследованиях АКШ не всегда ассоциировалось с улучшением статуса занятости, физической рекреационной активности или образа жизни. Причины этих результатов были не совсем ясны, и возникла необходимость в выявлении биоповеденческих и психосоциальных факторов, предопределяющих успешную адаптацию после АКШ.

Инициатива была предложена сотрудниками Института и одобрена Национальным консультативным советом по сердцу, легким и крови в сентябре 1985 года. Запрос предложений был опубликован в сентябре 1985 г., а награждение - в апреле 1987 г.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, контролируемое исследование. Все предполагаемые участники получали активное лечение варфарином в течение месяца до рандомизации. Были рандомизированы только участники, демонстрирующие минимальную реакцию на варфарин и потребляющие более 90 процентов назначенных лекарств. Были реализованы диетические модификации для снижения уровня холестерина в сыворотке, программа упражнений и программа отказа от курения. Пациенты были случайным образом распределены по факторному плану 2 х 2 в четыре лечебные группы: агрессивное снижение уровня холестерина ЛПНП ловастатином в дозе 40–80 мг/сут и, при необходимости, холестирамином 8 мг/сут для достижения и уровня холестерина ЛПНП 60–85 мг/сут. дл; умеренное снижение уровня холестерина ЛПНП с помощью ловастатина в дозе от 2,5 до 5 мг/сут, с холестирамином при необходимости до достижения уровня холестерина ЛПНП от 130 до 140 мг/дл; варфарин от 1 до 4 мг/сут до достижения МНО от 1,8 до 2,0; и варфарин-плацебо. Все участники наблюдались в течение пяти лет, по истечении которых была выполнена селективная коронарография и ангиография трансплантатов. Первичной конечной точкой ангиографии была доля большой SVG на пациента, которая показала существенное уменьшение (0,06 мм или более) диаметра просвета. Биоповеденческие исследования были проведены у 750 участников.

Планирование исследования началось в апреле 1987 г., а к августу 1988 г. был разработан окончательный протокол. Набор пациентов завершен. Последующее наблюдение закончилось 1 сентября 1995 г., а анализ данных продолжается до декабря 1998 г. по контракту N01-HC-75076. .

В исследовании биоповедения после АКШ изучалась когорта из 759 пациентов с коронарным шунтированием (269 женщин и 490 мужчин), которые были зарегистрированы в пяти клинических центрах. Социально-демографические и медицинские данные были получены путем интервью и из медицинских карт. Качество жизни, связанное со здоровьем, и психосоциальные данные были установлены до операции путем интервью и анкетирования тех пациентов, состояние которых позволяло провести дооперационную оценку, и сравнивались среди пациентов из больниц, в которые были включены как мужчины, так и женщины.