重度の市中肺炎患者における静脈内抗生物質治療から経口抗生物質治療への早期移行の費用と安全性に関する研究

研究デザイン オランダの 2 つの大学医療センターと 5 つの教育病院で、多施設無作為化非盲検臨床試験が実施されました。 この研究は、参加しているすべての病院の医療倫理委員会によって承認され、すべての患者は、登録前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

試験に参加した後、独立した中央ランダム化センターを通じて治療の割り当てが確立されました。 センターごとの層別無作為化は、コンピューターで生成された表に基づいていました。 患者は、臨床的に安定した患者が入院 3 日目に IV から経口抗生物質に切り替えられて合計 10 日間の抗生物質治療を完了した介入群、または 7 日間の標準レジメンを受けた対照群のいずれかに無作為に割り付けられました。静脈内療法の。 臨床的安定性は、呼吸数 < 25/分、O2 飽和度 > 90% または動脈 pO2 > 55mmHg、血行動態的に安定、発熱時の温度低下 > 1oC、精神錯乱および経口薬の服用能力がないことと定義されました 10。 抗生物質の選択は担当コンサルタントの裁量に任され、オランダの治療ガイドラインに基づいていました 20.

患者 一般病棟に入院した重症 CAP の成人患者 (18 歳以上) は、研究に含める資格がありました。 肺炎は、胸部 X 線での新規または進行性の浸潤に加えて、次の基準のうち少なくとも 2 つを満たしたものと定義されました。 肺炎、白血球増多症 (>10.000/mm3、または >15% バンド)、正常な血液培養陽性または胸水培養陽性の上限の 3 倍を超える C 反応性タンパク質と一致する聴診所見。 21 重度の肺炎は、罰金クラス IV または V、または重度の市中肺炎の ATS 基準を満たすものとして定義されました。 16;22 嚢胞性線維症の患者、気道の構造的損傷によるグラム陰性菌の定着歴、消化管の機能不全、基礎疾患による余命 1 か月未満、抗生物質治療を必要とする肺炎以外の感染症、重度の免疫抑制 (好中球減少症 (<0.5 x 109 / l) または CD4 数 < 200 / mm3) および集中治療室で人工呼吸器を必要とする患者は除外されました。

ベースライン、フォローアップおよび転帰の測定 患者は最大 28 日間追跡されました。 入院時に、完全な身体検査、胸部 X 線撮影、および動脈血ガス分析と血液学的および生化学的分析のための採血が行われました。 人口統計学的データ、初期の静脈内治療、および臨床データが記録されました。 フォローアップ期間中、院内臨床データが記録されました。 臨床的安定性は、両方の研究グループと退院基準 (体温 < 37.8 oC、飽和度 > 92%、正常血圧、心拍数 < 100/分、呼吸数 < 25/分、精神錯乱がないこと) の 3 日間の静脈内治療後に評価されました。および経口薬を服用する能力）は、その後毎日評価されました。 患者が入院後 28 日以内に退院した場合は、入院後 28 日目に外来診療所に戻るように求められ、病歴、身体検査、血液化学分析、胸部 X 線が撮影され、退院後のヘルスケア消費量が調査されました。記録されます。

アンケートを使用して、病院外での医療資源の使用に対する影響を評価しました (退院後毎日記録)。 生活の質は、簡単な健康調査アンケート (www.sf-36.org) で決定されました。 研究の3、10、および28日目に記録されました。 追加のアンケートを使用して、家族の仕事量に対する早期退院の影響（調査の28日目のアンケート）と、移動の自由、有害事象、およびコンプライアンスに対する投与経路の影響（調査の7日目のアンケート）を測定しました。 治療の失敗は、死亡、臨床的悪化（患者が人工呼吸器を必要とするような臨床的悪化、経口療法への切り替え後の静脈内抗生物質の再投与、退院後の肺再感染による再入院、最初の改善後の体温の上昇）または入院と定義された。研究の28日目。 臨床治癒は、肺炎の徴候や症状がなく、追跡期間中に治療の失敗がなく、健康に退院したことと定義されました。 21

微生物学的分析 喀痰サンプルと血液サンプルを収集し、培養し、標準的な手順に従って評価しました。 血液または喀痰で培養された微生物を記録した。 さらに、Binax NOW テストを使用して、レジオネラ ニューモフィラおよび肺炎球菌の尿中抗原を検出しました。 急性期および回復期の血清サンプルを収集し、肺炎マイコプラズマ、L. ニューモフィラ、および肺炎クラミジアについて評価しました。 血液または喀痰サンプルから培養された、または尿中抗原検査によって検出された非汚染微生物は、肺炎のエピソードの原因と見なされました。 Mycoplasma pneumoniae については、対になった血清の力価の 4 倍以上の増加、または 1:40 以上の単一の力価が感染の指標であると見なされました。 23 (免疫蛍光凝集法、Serodia-MycoII ®、富士レビオ株式会社) レジオネラ・ニューモフィラでは、抗体価が 1:128 以上に 4 倍に増加した場合、または 1 回の抗体価が 1:256 以上になった場合、レジオネラ肺炎が疑われます.24 Chlamydia pneumoniae については、確立された値を超える IgM の検出、急性サンプルと回復期サンプル間の IgG のセロコンバージョン、単一力価での大量の IgG、またはこれらの要因の組み合わせが、製造元の指示に従って、感染の血清学的証拠と見なされました。 (ELISA、Savyon Diagnostics Ltd)

経済的評価 社会的観点を使用して、両方の研究グループの治療に関連する直接医療費を計算しました。 コストは 2002 ユーロで評価されました。 患者あたりのコストは、リソースの使用量に単位コストを掛けて計算されました。 診断および治療介入のための入院中のリソースの使用、医療または救急医療の専門家の診察、および抗生物質の使用が測定されました。 病院外でのリソースの使用は、一般開業医、専門家、追加の診断手順、投薬の使用、再入院、在宅ケア、およびその他の疾患関連費用との接触を記録したアンケートを使用して評価されました。 特定の診断テストに関連する追加費用は関税に基づいていました。 入院、診断手順、および専門家による診察の費用は、薬剤経済分析に関するオランダのガイドラインの範囲内で決定された単位費用を使用して計算されました 25。 再入院と再感染の費用は、研究コホートに対して特別に評価され、追加の診断手順、治療、入院の費用が含まれていました。 処方された抗生物質のコストは、オランダの 2002 年フォーミュラリー原価価格を使用して推定されました 26。

サンプルサイズと統計分析 2 つの治療グループの有効性が同等であることを実証するために、最初は、サンプルサイズは、IV グループで 85% の予想治癒率と 75% の治癒の受け入れに基づいて、各研究グループで 250 人の患者に設定されました。スイッチ グループの速度。 (=0.05、両面; 1-=0.80)。 95% CI を含む治癒率の絶対差を計算しました。 CI の下限が -10% を超えた場合、同等性は拒否されました。 最終的に、登録が予想よりも少なく、介入群の有効性が 15% 低いことは、=0.05 および 1-=0.80 で除外できます。

分析は、治療の意図に基づいて行われました。 連続変数の差は、対応する 95% CI との絶対差として提示されました。 二分データは、カイ二乗統計と比較されました。 同様に、95% CI を含む割合の治癒率の違いが提示されました。 コスト計算のために、両方の研究グループの算術平均が比較されました。 コスト計算を取り巻く不確実性は、標準的なブートストラップ手法によって評価されました。 27 最終的に、コストと効果のバランスが両方の戦略で比較され、28 日間で回避された治療の失敗ごとの増分コストが計算されました。 増分費用対効果比を取り巻く不確実性は、ブートストラップによって再度評価されました。