중증 지역사회획득 폐렴 환자의 정맥주사에서 경구용 항생제 치료로의 조기전환 비용 및 안전성에 관한 연구

연구 설계 네덜란드의 2개 대학 의료 센터와 5개 교육 병원에서 다중 센터, 무작위 공개 라벨 임상 시험을 수행했습니다. 이 연구는 모든 참여 병원의 의료 윤리 위원회의 승인을 받았으며 모든 환자는 등록 전에 서면 동의서를 제공했습니다.

시험에 포함된 후 독립적인 중앙 무작위화 센터를 통해 치료 할당이 설정되었습니다. 센터별 층화 무작위화는 컴퓨터 생성 테이블을 기반으로 했습니다. 환자들은 총 10일간의 항생제 치료를 완료하기 위해 임상적으로 안정적인 환자가 입원 3일째 IV에서 경구용 항생제로 전환되는 개입군 또는 7일의 표준 요법을 받는 대조군으로 무작위 배정되었습니다. 정맥 요법의. 임상적 안정성은 호흡수 < 25/min, O2 포화도 > 90% 또는 동맥 pO2 > 55mmHg, 혈역학적으로 안정, 발열 시 체온이 > 1oC 감소, 정신 착란이 없고 내복약을 복용할 수 있는 능력으로 정의하였다 10. 항생제 선택은 담당 컨설턴트의 재량에 맡겨졌으며 네덜란드 치료 지침 20을 기반으로 했습니다.

환자 일반 병원 병동에 입원한 중증 CAP가 있는 성인 환자(18세 이상)가 연구에 포함되었습니다. 폐렴은 흉부 X-레이에서 새로운 또는 진행성 침윤과 다음 기준 중 최소 2개 이상으로 정의되었습니다: 기침, 가래 생성, 직장 온도 > 38oC 또는 < 36.1oC, 폐렴, 백혈구 증가증(>10.000/mm3 또는 >15% 밴드), C 반응성 단백질 > 정상 상한치의 3배, 혈액 배양 양성 또는 흉수 배양 양성과 일치하는 청진 소견. 21 중증 폐렴은 Fine class IV 또는 V 또는 중증 지역사회획득 폐렴에 대한 ATS 기준을 충족하는 것으로 정의되었습니다. 16;22 낭포성 섬유증 환자, 기도의 구조적 손상으로 그람음성균의 집락화 병력이 있는 환자, 소화관의 기능부전, 기저질환으로 인한 기대수명 1개월 미만, 항생제 치료가 필요한 폐렴 이외의 감염 , 중증 면역 억제(호중구 감소증(<0,5 x 109/l) 또는 CD4 수 < 200/mm3) 및 중환자실에서 기계 환기가 필요한 환자는 제외되었습니다.

기준선, 후속 조치 및 결과 측정 최대 28일 동안 환자를 추적했습니다. 입원 시 종합 신체 검사, 흉부 방사선 촬영, 동맥혈 가스 분석 및 혈액학적 및 생화학적 분석을 위한 채혈을 실시했습니다. 인구 통계학적 데이터, 초기 정맥 요법 및 임상 데이터가 기록되었습니다. 추적 기간 동안 병원 내 임상 데이터가 기록되었습니다. 임상적 안정성은 연구군과 퇴원 기준(체온 < 37.8 oC, 포화도 >92%, 정상 혈압, 심박수 < 100/min, 호흡수 < 25/min, 정신 착란 없음)에서 3일 정맥 요법 후 평가되었습니다. 및 경구 약물 복용 능력)을 그 후 매일 평가하였다. 환자가 입원 후 28일 이내에 퇴원한 경우, 포함 후 28일 후에 외래 진료소로 돌아와서 병력, 신체 검사, 혈액 화학 분석 및 흉부 엑스레이를 촬영하고 퇴원 후 건강 관리 소비를 조사했습니다. 녹음.

설문지를 사용하여 병원 외부의 의료 자원 사용에 미치는 영향을 평가했습니다(퇴원 후 매일 기록). 삶의 질은 약식 건강 설문지(www.sf-36.org)로 결정되었습니다. 연구 3일, 10일 및 28일에 기록되었습니다. 조기 퇴원이 가족 구성원의 업무량에 미치는 영향(연구 28일차 설문지) 및 이동의 자유, 부작용 및 순응도에 대한 투여 경로의 영향(연구 7일차 설문지)을 측정하기 위해 추가 설문지를 사용했습니다. 치료 실패는 사망, 임상적 악화(기계적 환기가 필요할 정도의 임상적 악화, 경구 치료로 전환 후 정맥 항생제 재투여, 퇴원 후 폐 재감염을 위한 재입원, 초기 호전 후 체온 상승) 또는 입원으로 정의하였다. 연구 28일째. 임상적 치유는 폐렴의 징후 및 증상이 없고 추적 관찰 기간 동안 치료 실패 없이 양호한 건강 상태로 퇴원하는 것으로 정의하였다. 21

미생물 분석 객담 샘플과 혈액 샘플을 표준 절차에 따라 수집, 배양 및 평가했습니다. 혈액 또는 가래에서 배양된 미생물을 기록했습니다. 또한, Binax NOW-테스트는 Legionella pneumophila 및 S. pneumoniae에 대한 소변 항원을 검출하는 데 사용되었습니다. 급성 및 회복기 혈청 샘플을 수집하여 Mycoplasma pneumoniae, L. pneumophila 및 Chlamydia pneumonia에 대해 평가했습니다. 혈액 또는 가래 샘플에서 배양되거나 소변 항원 검사로 검출된 오염되지 않은 미생물은 폐렴 에피소드의 원인으로 간주되었습니다. Mycoplasma pneumoniae의 경우 쌍을 이룬 혈청에서 역가가 4배 이상 증가하거나 1:40 이상의 단일 역가가 감염을 나타내는 것으로 간주되었습니다. 23 (면역 형광 응집, Serodia-MycoII ®, Fujirebio, Inc.) Legionella pneumophila의 경우 항체 역가가 1:128 이상으로 4배 증가하거나 단일 역가가 1:256 이상인 경우 Legionella pneumonia를 시사하는 것으로 간주되었습니다.24 Chlamydia pneumoniae의 경우, 확립된 값 이상의 IgM 검출, 급성 및 회복기 샘플 사이의 IgG의 혈청 전환, 단일 역가에서 많은 양의 IgG 또는 이러한 요인의 조합은 제조업체 지침에 따라 감염의 혈청학적 증거로 간주되었습니다. (ELISA, Savyon 진단 회사)

경제적 평가 사회적 관점은 두 연구 그룹에서 치료와 관련된 직접적인 의료 비용을 계산하는 데 사용되었습니다. 비용은 2002 유로로 평가되었습니다. 환자당 비용은 자원 사용에 단위 비용을 곱하여 계산했습니다. 진단 및 치료 개입, 의료 또는 응급 의료 전문가의 상담 및 항생제 사용을 위한 입원 기간 동안 자원 사용을 측정했습니다. 병원 외부의 자원 사용은 일반의, 전문의, 추가 진단 절차, 약물 사용, 재입원, 재택 간호 및 기타 질병 관련 비용과의 접촉을 기록하는 설문지를 사용하여 평가되었습니다. 특정 진단 테스트와 관련된 추가 비용은 관세를 기반으로 합니다. 입원 비용, 진단 절차 및 전문의 상담 비용은 약리 경제적 분석을 위한 네덜란드 지침 25 영역 내에서 결정된 단위 비용을 사용하여 계산되었습니다. 재입원 및 재감염 비용은 연구 코호트에 대해 특별히 평가되었으며 추가 진단 절차, 치료 및 입원 비용이 포함되었습니다. 처방된 항생제의 비용은 Dutch 2002 공식 비용 가격을 사용하여 추정했습니다. 26

샘플 크기 및 통계 분석 두 치료 그룹의 효능에서 동등성을 입증하기 위해, 처음에 샘플 크기는 IV 그룹에서 85%의 예상 치유율과 75% 완치의 수용을 기준으로 각 연구 그룹에서 250명의 환자로 설정되었습니다. 스위치 그룹의 속도. (=0.05, 양면; 1-=0.80). 95% CI를 포함한 완치율의 절대차를 계산하였다. CI의 하한이 -10%를 초과하면 동등성이 거부되었습니다. 결국, 예상보다 적은 등록으로 중재 그룹에서 15% 낮은 효율성은 =0.05 및 1-=0.80으로 제외될 수 있습니다.

분석은 치료 의도(intention-to-treat) 기준으로 수행되었습니다. 연속 변수의 차이는 해당하는 95% CI의 절대 차이로 표시되었습니다. 이분법 데이터는 카이제곱 통계와 비교되었습니다. 95% CI를 포함하여 유사한 비율의 치료율 차이가 제시되었습니다. 비용 계산을 위해 두 연구 그룹의 산술 평균을 비교했습니다. 비용 계산을 둘러싼 불확실성은 표준 부트스트랩 기술을 통해 평가되었습니다. 27 궁극적으로 두 전략에 대해 비용과 효과 간의 균형을 비교하고 28일에서 방지할 치료 실패당 증분 비용을 계산했습니다. 증분 비용 효율성 비율을 둘러싼 불확실성은 부트스트래핑을 통해 다시 평가되었습니다.