Tutkimus suonensisäisestä antibioottihoidosta oraaliseen hoitoon siirtymisen kustannuksista ja turvallisuudesta potilailla, joilla on vaikea yhteisöstä hankittu keuhkokuume

Tutkimuksen suunnittelu Monikeskus, satunnaistettu avoin kliininen tutkimus suoritettiin kahdessa yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen ja 5 opetussairaalan Alankomaissa. Kaikkien osallistuvien sairaaloiden lääketieteelliset eettiset komiteat hyväksyivät tutkimuksen, ja kaikki potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen ennen ilmoittautumista.

Kokeeseen sisällyttämisen jälkeen hoidon jakaminen määritettiin riippumattoman keskussatunnaistuskeskuksen kautta. Ositettu satunnaistaminen keskuskohtaisesti perustui tietokoneella luotuihin taulukoihin. Potilaat joko satunnaistettiin interventioryhmään, jossa kliinisesti vakaat potilaat siirrettiin IV-hoidosta oraalisiin antibiootteihin 3. sairaalahoitopäivänä yhteensä 10 päivän antibioottihoidon suorittamiseksi, tai kontrolliryhmään, joka sai 7 päivän vakiohoito-ohjelman. suonensisäisestä hoidosta. Kliiniseksi stabiiliudeksi määriteltiin hengitystiheys < 25/min, O2 saturaatio > 90 % tai valtimon pO2 > 55 mmHg, hemodynaamisesti stabiili, > 1 oC lämpötilan lasku kuumeen tapauksessa, poissa oleva mielenhäiriö ja kyky ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä 10. Antibioottivalinnat jätettiin hoitavan konsultin harkinnan varaan, ja ne perustuivat Hollannin hoitosuosituksiin 20.

Potilaat Aikuiset potilaat (18-vuotiaat tai sitä vanhemmat), joilla oli vaikea CAP ja jotka vietiin yleisille sairaalaosastoille, voitiin ottaa mukaan tutkimukseen. Keuhkokuume määriteltiin uudeksi tai eteneväksi infiltraatioksi rintakehän röntgenkuvassa sekä vähintään kahdella seuraavista kriteereistä: yskä, ysköksen eritys, peräsuolen lämpötila > 38 oC tai < 36,1 oC, auskultatiiviset löydökset, jotka vastaavat keuhkokuumetta, leukosytoosia (>10 000/mm3 tai >15 % vyöhykettä), C-reaktiivista proteiinia > 3 kertaa normaalin ylärajaa, positiivista veriviljelyä tai positiivista keuhkopussin nesteviljelyä. 21 Vaikea keuhkokuume määriteltiin hienoksi luokkaksi IV tai V tai joka täyttää ATS-kriteerit vakavalle yhteisössä hankitulle keuhkokuumeelle. 16;22 Potilaat, joilla on kystinen fibroosi, aiemmin gramnegatiivisten bakteerien kolonisaatio hengitysteiden rakenteellisista vaurioista, ruoansulatuskanavan toimintahäiriö, alle 1 kuukauden elinajanodote taustasairauksien vuoksi, muut infektiot kuin keuhkokuume, jotka tarvitsevat antibioottihoitoa , vaikea immunosuppressio (neutropenia (<0,5 x 109 / l) tai CD4-määrä < 200 / mm3) ja mekaanisen ventilaation tarve tehohoidossa jätettiin pois.

Lähtötilanteen, seuranta- ja tulosmittaukset Potilaita seurattiin enintään 28 päivän ajan. Saapumisen yhteydessä suoritettiin täydellinen fyysinen tutkimus, rintakehän röntgenkuvaus ja verinäyte valtimoverikaasuanalyysiä sekä hematologista ja biokemiallista analyysiä varten. Demografiset tiedot, ensimmäinen suonensisäinen hoito ja kliiniset tiedot kirjattiin. Seurantajakson aikana kirjattiin sairaalan kliinisiä tietoja. Kliininen stabiilisuus arvioitiin 3 päivän suonensisäisen hoidon jälkeen molemmissa tutkimusryhmissä ja poistumiskriteereissä (lämpötila < 37,8 oC, saturaatio >92 %, normaali verenpaine, syke < 100/min, hengitystiheys < 25/min, mielenhäiriön puuttuminen ja kyky ottaa suun kautta otettavaa lääkitystä) arvioitiin päivittäin sen jälkeen. Jos potilaat kotiutettiin 28 päivän kuluessa ottamisesta, heitä pyydettiin palaamaan poliklinikalle 28 päivän kuluttua ottamisesta, jossa otettiin historia, fyysinen tutkimus, verikemiallinen analyysi ja rintakehän röntgenkuvaus sekä kotiutuksen jälkeinen terveydenhuolto. tallennettu.

Kyselylomakkeilla arvioitiin vaikutuksia terveydenhuollon resurssien käyttöön sairaalan ulkopuolella (kirjataan päivittäin kotiutuksen jälkeen). Elämänlaatu määritettiin lyhyellä terveyskyselylomakkeella (www.sf-36.org) kirjattiin tutkimuksen päivinä 3, 10 ja 28. Lisäkyselyillä mitattiin varhaisen kotiutuksen vaikutuksia perheenjäsenten työkuormaan (kyselylomake tutkimuspäivänä 28) ja antoreitin vaikutuksia liikkumisvapauteen, haittatapahtumiin ja hoitomyöntyvyyteen (kysely tutkimuspäivänä 7). Hoidon epäonnistumiset määriteltiin kuolemaksi, kliinisen tilanteen heikkenemiseksi (kliininen paheneminen siten, että potilas tarvitsi koneellista ventilaatiota, suonensisäisten antibioottien anto uudelleen suun kautta otettavaan hoitoon siirtymisen jälkeen, takaisinotto keuhkojen uudelleeninfektioon kotiutuksen jälkeen, lämpötilan nousu alkuparannuksen jälkeen) tai sairaalahoito tutkimuspäivä 28. Kliiniseksi parantumiseksi määriteltiin kotiuttaminen hyvässä kunnossa ilman keuhkokuumeen merkkejä ja oireita eikä hoidon epäonnistumisia seurantajakson aikana. 21

Mikrobiologiset analyysit Yskösnäytteet ja verinäytteet kerättiin, viljeltiin ja arvioitiin standardimenettelyjä noudattaen. Veressä tai ysköksessä viljellyt mikro-organismit kirjattiin. Lisäksi Binax NOW -testeillä havaittiin virtsan antigeeni Legionella pneumophilan ja S. pneumoniaen varalta. Akuutit ja toipuvat serologiset näytteet kerättiin ja arvioitiin Mycoplasma pneumoniaen, L. pneumophilan ja Chlamydia pneumoniaen varalta. Kaikki veri- tai yskösnäytteestä viljellyt tai virtsan antigeenitestillä havaitut ei-kontaminoivat mikro-organismit katsottiin keuhkokuumejakson syyksi. Mycoplasma pneumoniaen osalta tiitterin nelinkertaista tai suurempaa nousua seerumiparissa tai yhden tiitterin, joka oli suurempi tai yhtä suuri kuin 1:40, katsottiin osoittavan infektiota. 23 (Immuunifluoresenssiagglutinaatio, Serodia-MycoII®, Fujirebio, inc.) Legionella pneumophilan osalta vasta-ainetiitterin nelinkertaisen nousun arvoon 1:128 tai enemmän tai yksittäisten tiitterien 1:256 tai enemmän katsottiin viittaavan Legionella-keuhkokuumeeseen.24 Chlamydia pneumoniaen osalta vakiintuneiden arvojen yläpuolella olevan IgM:n havaitseminen, IgG:n serokonversio akuutin ja toipilasnäytteen välillä, suuria IgG-määriä yksittäisissä tiittereissä tai näiden tekijöiden yhdistelmää pidettiin serologisena todisteena infektiosta valmistajan ohjeiden mukaisesti. (ELISA, Savion Diagnostics Ltd)

Taloudellinen arviointi Molemmissa tutkimusryhmissä hoitoon liittyvien välittömien lääketieteellisten kustannusten laskemiseen käytettiin yhteiskunnallista näkökulmaa. Kustannukset arvioitiin vuonna 2002 euroa. Kustannukset potilasta kohti laskettiin kertomalla resurssien käyttö yksikkökustannuksilla. Sairaalahoidon aikana mitattiin resurssien käyttöä diagnostisiin ja terapeuttisiin toimenpiteisiin, lääkäreiden tai ensihoitajan konsultaatioihin sekä antibioottien käyttöä. Sairaalan ulkopuolista resurssien käyttöä arvioitiin kyselylomakkeilla, joihin kirjattiin yhteydenotot yleislääkäreihin, erikoislääkäreihin, ylimääräisiä diagnostisia toimenpiteitä, lääkkeiden käyttöä, takaisinottoa, kotihoitoa ja muita sairauksiin liittyviä kustannuksia. Tiettyihin diagnostisiin testeihin liittyvät lisäkustannukset perustuivat tariffiin. Sairaalahoidon, diagnostisten toimenpiteiden ja erikoislääkärin konsultaatioiden kustannukset laskettiin käyttämällä yksikkökustannuksia, jotka on määritetty Alankomaiden farmakotaloudellisia analyyseja koskevien suuntaviivojen 25 puitteissa. Takaisinotto- ja uudelleeninfektiokustannukset arvioitiin erityisesti tutkimuskohorttia varten, ja ne sisälsivät ylimääräisten diagnostisten toimenpiteiden, hoidon ja sairaalahoitojen kustannukset. Määrättyjen antibioottien kustannukset arvioitiin Hollannin vuoden 2002 kaavakustannushinnoin 26

Otoskoko ja tilastollinen analyysi Kahden hoitoryhmän tehokkuuden vastaavuuden osoittamiseksi otoskoko määritettiin aluksi 250 potilaaseen kussakin tutkimusryhmässä perustuen odotettuun 85 %:n paranemisasteeseen IV-ryhmässä ja 75 %:n paranemisen hyväksymiseen. arvo kytkinryhmässä. (=0,05, 2-puolinen; 1-=0,80). Absoluuttinen ero kovettumisnopeudessa, mukaan lukien 95 % CI, laskettiin. Vastaavuus hylättiin, jos CI:n alaraja ylitti -10 %. Lopulta odotettua pienemmällä ilmoittautumisella 15 % alhaisempi tehokkuus interventioryhmässä voidaan sulkea pois arvoilla =0,05 ja 1-=0,80.

Analyysit tehtiin hoitotarkoituksen perusteella. Jatkuvien muuttujien erot esitettiin absoluuttisina eroina niitä vastaavien 95 % CI:ien kanssa. Dikotomisia tietoja verrattiin khin neliötilastoihin. Samanlaiset kovettumisnopeudet suhteissa esitettiin mukaan lukien 95 % CI:t. Kustannuslaskelmia varten verrattiin molempien tutkimusryhmien aritmeettisia keskiarvoja. Kustannuslaskelmiin liittyvää epävarmuutta arvioitiin tavanomaisilla bootstrap-tekniikoilla. 27 Lopulta molempien strategioiden kustannusten ja vaikutusten välistä tasapainoa verrattiin ja laskettiin lisäkustannukset hoidon epäonnistumista kohti, joka vältettiin 28 päivän kohdalla. Inkrementaaliseen kustannustehokkuussuhteeseen liittyvää epävarmuutta arvioitiin jälleen bootstrappingin avulla.