小児の指先の損傷: 抗生物質は必要ですか?

材料と方法 研究デザイン、参加者の設定と選択

この前向き無作為化対照試験は、毎年 56,000 人が訪れる都会の小児病院の救急部門で実施されました。 治験審査委員会 (IRB) は、被験者の登録前に研究を承認しました。 調査期間は 2000 年 9 月から 2004 年 7 月まで。 遠位指節間関節の遠位にある指先の損傷で救急部門を受診した 18 歳未満のすべての患者が参加資格がありました。 損傷から修復までの時間が8時間を超える場合、患者が糖尿病、腫瘍性疾患、免疫不全、出血性疾患を患っており、ステロイドを定期的に使用しており、著しく汚染された創傷を呈しており、現在、患者を研究から除外しました。抗生物質を服用している、または以前にセファロスポリンに対するアレルギー反応があった。

この研究は、予防的抗生物質を使用しない場合と使用した場合の修復の非劣性を実証するための同等性試験として策定されました。 修復の 7 日後の感染率が主要な結果変数でした。 目標サンプルサイズの決定は、実用性と、同等性と一致する感染率間の最大差の組み合わせに基づいていました。 研究の過程で 160 人の被験者を登録することが可能であると判断されました。 グループあたり 80 のサンプル サイズでは、2 つのグループの感染率が同等であると 95% の確実性で結論付ける 80% の検出力があります。 この計算は、感染率の差の片側 95% 信頼限界の上限に基づいており、両方のグループの感染率は 6.25% であり、同等性が得られる最大許容差は 10.6% です。

介入

すべての創傷は、標準化されたプロトコルに従って治療されました.9, 10 まず、損傷の程度を記録した。 指先は、裂傷なし (爪床の損傷)、単純裂傷、皮膚または歯髄の喪失、部分的切断または完全切断の 5 つのカテゴリのいずれかに分類されました。 爪下血腫は、焼灼により排出した。 骨折、脱臼、または異物を検出するために手のX線が得られました。 裂傷は、1% リドカイン (エピネフリンなし) によるデジタル ブロックの後、500cc の通常の生理食塩水で洗浄されました。 失活した組織を取り除いた。 皮膚の裂傷と爪床の損傷は、クロムガットで修復されました. 次に、修復した指にゼロフォームガーゼを当て、かさばる包帯を固定した。 患者の予防接種が最新でない場合は、破傷風ブースターが与えられました。 退院時に、研究参加者には標準的な創傷ケアの説明書が渡され、48 時間後に予定されたフォローアップの予約が与えられました。 被験者は、赤み、熱感、圧痛、腫れ、分泌物、発熱などの感染の徴候や症状に気付いた場合は、すぐに同じ救急部門に戻るように言われました.

すべての傷は、レジデント、フェロー、および/または救急部門の主治医によって修復されました。 修理プロセスの一貫性を確保するために、研究開始前と研究期間中定期的に救急部で現職訓練が提供されました。 レジデントまたはフェローによって傷が修復された場合、救急部門の担当者が直接監督を行いました。

標準的な創傷修復の後、適格な患者 (および介護者) に登録を求めました。 介護者または患者の第一言語が英語でない場合は、通訳が提供されました。 介護者と適切な研究対象者が同意した場合、インフォームド コンセントが得られました。 次に、参加者は、統計分析システム (SAS) 内の PROC PLAN で事前に作成されたランダム化リストを使用して、2 つのグループのいずれかにランダム化されました。 グループ 1 に割り当てられた被験者は、指先の修復後に抗生物質を投与されませんでした。 グループ 2 は、退院時に予防的抗生物質 (セファレキシン 50 mg/kg を 1 日 3 回) を 7 日間投与されました。 セファレキシンが最適な抗生物質として選ばれたのは、創傷感染の大部分がグラム陽性菌 (ブドウ球菌および連鎖球菌種) によって引き起こされるためです。 抗生物質の 7 日間の完全なコースは、退院前に研究対象に分配されました。 抗生物質の費用は、総合臨床研究センター (GCRC) が負担しました。

48 時間のフォローアップ訪問が予定されており、対象者には、主治医の 1 人が 7 日以内に電話で連絡すると伝えられました。 被験者は、手を高く上げたままにしておくこと、包帯を清潔で乾燥した状態に保つこと、包帯をそのままにしておき、創傷感染の徴候や症状が現れた場合はすぐに救急部門に戻るように指示されました.

フォローアップの来院時と電話で、3 人の治験責任医師のうちの 1 人が、感染の有無、抗生物質の服薬順守、および創傷治癒について評価しました。 感染症は、紅斑、圧痛、熱感、化膿性分泌物、局所リンパ節腫脹、および発熱の存在によって決定されました。 被験者の抗生物質レジメンの順守は、修復後 48 時間および 7 日で記録されました。 コンプライアンスは、介護者にボトルに残っている抗生物質の量を測定するように依頼し、投与された用量の数を尋ねる電話フォローアップによって決定されました.

データの収集と処理

研究データは、創傷を修復する医師による最初の訪問時に収集されました。 48 時間および 7 日間の電話によるフォローアップからのデータは、3 人の主要調査員の 1 人によって収集されました。 すべてのデータは、標準化されたデータ収集フォームに記録され、コンピューター化された Microsoft Excel スプレッドシートに入力されました。 すべての病院のカルテは、品質保証の目的で、研究の終了時に主治医によってレビューされました。

統計的方法

2 つのグループは、年齢、性別、損傷の時間、損傷の場所、損傷のメカニズム、関与する指、骨折の存在、損傷の複雑さ、治療する医師の訓練のレベル、治療する医師の裂傷の経験、および数について比較されました。連続変数には 2 サンプル t 検定またはウィルコクソン順位和検定を使用し、カテゴリ変数にはフィッシャーの正確確率検定またはカイ 2 乗検定を使用して、配置された縫合糸の数。 修復の 7 日後の感染率は、正確な二項 95% 信頼区間と共に、各治療群について計算されました。 2 つの治療の同等性を評価するために、差 D = 抗生物質なしのグループの感染率から抗生物質グループの感染率を差し引いた値を計算しました。 D の片側 95% 信頼区間の上限を使用して、抗生物質を使用しない場合の感染率が予防的抗生物質を使用した場合の感染率を超える最大量を推定しました。 追加の分析には、脱落者と、人口統計学的変数、創傷および修復特性に関する研究を完了した人々との比較、およびグループ割り当て以外の感染の潜在的な予測因子を特定するための感染の有無の比較が含まれていました。 NCSS 2004 ソフトウェアが同等性テストに使用されました.12 グループの特性を比較する統計的検定は両側であり、pについて有意であると見なされました

データ解析

研究対象の特徴

合計146人の被験者が最初に研究に登録されました。 人員の問題により、研究は予想よりも早く終了しました。 11 人の参加者は、研究が完了する前に中止されました。 研究を完了できなかった被験者には、電話によるフォローアップのために連絡が取れなかった 4 人の被験者、研究期間中に指先の感染以外の理由で抗生物質を投与された 3 人の被験者、分析に十分なデータが得られなかった 2 人の被験者、1 人の被験者が含まれていました。修復前に抗生物質を投与された被験者と、完了前に研究からの撤退を要求した1人の被験者。 これらの 11 人の被験者は、研究を完了した被験者よりもかなり年上でしたが (6.0 +/- 3.8 対 3.1 +/- 2.7 歳、p=0.001)、他のすべてのベースライン特性は類似していました。 さらに、被験者は 2 つのグループ間で均等に分配されました: グループ 1 (抗生物質なし) からの 6/75 (8%) およびグループ 2 (抗生物質) からの 5/71 (7%) (p=1.0)。

合計 135 人の被験者が研究を完了し、69 人がグループ 1 (抗生物質なし) に割り当てられ、66 人がグループ 2 (抗生物質) に割り当てられました。 2 つのグループのベースライン特性を表 1 に示します。 集計された値は平均値 + 標準偏差です。連続変数の場合は数、カテゴリ変数の場合はパーセント。 2 つの治療グループ間で、ベースライン値に統計的に有意な差は見られませんでした。 7 日間のインタビューで、処方された用量の 75% 以上を摂取したと報告した人の割合は 86.2% (95% CI: 75.3%, 93.5%) でした。

結果

修復後 7 日目に、各治療群の 1 人の被験者が感染しました。 抗生物質なし群の対象は経口抗生物質で治療され、抗生物質群の対象は静脈内抗生物質で治療された。 どちらも完全に回復しました。 感染率 (95% 信頼区間) は、抗生物質なしのグループで 1.45% (0.04%、7.81%)、抗生物質グループで 1.52% (0.04%、8.16%) であり、統計的に有意ではありませんでした (p=1.00)。 感染率の差の片側 95% 信頼区間の上限は 4.9% であり、抗生物質で治療されていない被験者の感染率が抗生物質で治療された被験者の感染率を 4.9 以上上回る可能性が 5% あることを示しています。 %。

有意な統計的比較を行うには感染の数が少なすぎたが、感染した 2 例を調べると、感染していない被験者よりも縫合糸の数がかなり多いことが明らかになった。 感染した 2 人の被験者の縫合数は 8 と 9 でした (平均 = 8.5; 標準偏差=0.7) 感染していない被験者の平均 (SD) は 4.9 (2.0) でした。 研究の完了後、カルテのレビューにより、7 日間のウィンドウ (7 ～ 14 日目) を超えて存在する 4 つの感染が明らかになりました。そのうち 3 つは抗生物質群で、1 つは抗生物質なしの群でした。 興味深いことに、すべての傷の 41% が骨折を伴い、これらのいずれも感染することはありませんでした。