Urazy palców u dzieci: czy potrzebne są antybiotyki?

MATERIAŁ i METODY Projekt badania, otoczenie i dobór uczestników

Ta prospektywna randomizowana próba kontrolna została przeprowadzona na oddziale ratunkowym miejskiego szpitala dziecięcego z 56 000 wizyt rocznie. Institutional Review Board (IRB) zatwierdziła badanie przed włączeniem do badania. Okres badań trwał od września 2000 do lipca 2004 roku. Do udziału kwalifikowali się wszyscy pacjenci w wieku poniżej 18 lat zgłaszający się na oddział ratunkowy z urazem opuszki palca dystalnie od dalszego stawu międzypaliczkowego. Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli czas od urazu do gojenia był dłuższy niż osiem godzin, jeśli pacjenci mieli cukrzycę, chorobę onkologiczną, niedobór odporności, skazę krwotoczną, regularnie przyjmowali sterydy, mieli rażąco zanieczyszczoną ranę, byli obecnie przyjmował antybiotyki lub miał wcześniejszą reakcję alergiczną na cefalosporyny.

Badanie zostało sformułowane jako próba równoważności w celu wykazania równoważności naprawy bez i z profilaktycznymi antybiotykami. Szybkość infekcji 7 dni po naprawie była główną zmienną wynikową. Określenie docelowej wielkości próby opierało się na połączeniu praktyczności i maksymalnej różnicy między wskaźnikami infekcji zgodnej z równoważnością. Uznano, że możliwe jest włączenie 160 osób w trakcie badania. Próbki o wielkości 80 na grupę miałyby 80% mocy, aby stwierdzić z 95% pewnością, że wskaźniki infekcji w obu grupach były równoważne. To obliczenie opiera się na górnej jednostronnej granicy ufności wynoszącej 95% dla różnicy we wskaźnikach infekcji, przy czym procent zakażonych wynosi 6,25% w obu grupach, a maksymalna dopuszczalna różnica dająca równoważność wynosi 10,6%.

Interwencja

Wszystkie rany leczono zgodnie ze standardowym protokołem.9, 10 Najpierw odnotowywano stopień obrażeń. Opuszki palców podzielono na pięć kategorii: brak rany szarpanej (uszkodzenie łożyska paznokcia), prosta rana szarpana, utrata skóry lub miazgi, częściowa amputacja lub całkowita amputacja. Krwiaki podpaznokciowe drenowano przez kauteryzację. Wykonano zdjęcia rentgenowskie dłoni w celu wykrycia złamań, zwichnięć lub ciał obcych. Rany szarpane przepłukano 500 cm3 normalnej soli fizjologicznej po bloku cyfrowym z 1% lidokainą (bez epinefryny). Zdewitalizowana tkanka została usunięta. Rozdarcia skóry i uszkodzenia łożyska paznokcia zostały naprawione jelitem chromowym. Następnie na naprawiany palec nałożono gazę Xeroform i zabezpieczono obszerny opatrunek. Dawkę przypominającą przeciw tężcowi podawano, jeśli szczepienia pacjenta nie były aktualne. Podczas wypisu uczestnicy badania otrzymali standardowy arkusz instrukcji dotyczących pielęgnacji rany i zaplanowaną wizytę kontrolną po 48 godzinach. Pacjentom powiedziano, aby natychmiast powrócili na ten sam oddział ratunkowy, jeśli zauważą oznaki lub objawy infekcji, w tym obecność zaczerwienienia, ciepła, tkliwości, obrzęku, wydzieliny lub gorączki.

Wszystkie rany zostały naprawione przez pensjonariuszy, współpracowników i/lub lekarzy prowadzących oddział ratunkowy. W Oddziale Ratunkowym przeprowadzono szkolenie w zakresie doskonalenia zawodowego przed rozpoczęciem badania i okresowo w okresie badania, aby zapewnić spójność procesu naprawy. Jeżeli ranę opatrzył pensjonariusz lub kolega, bezpośredni nadzór sprawował dyżurujący w SOR.

Po standardowej naprawie ran kwalifikujących się pacjentów (i opiekunów) poproszono o rejestrację. Zapewniono tłumaczy, jeśli głównym językiem opiekuna lub pacjenta nie był angielski. Jeśli opiekunowie i odpowiedni badani zgodzili się, uzyskano świadomą zgodę. Następnie uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przy użyciu listy randomizacji przygotowanej wcześniej za pomocą PROC PLAN w ramach Systemu Analiz Statystycznych (SAS).11 Osoby przydzielone do grupy 1 nie otrzymywały antybiotyków po naprawie opuszki palca. Grupa 2 otrzymywała profilaktycznie antybiotyki (Cephalexin 50 mg/kg trzy razy dziennie) po wypisaniu ze szpitala przez 7 dni. Cefaleksynę wybrano jako antybiotyk z wyboru, ponieważ większość infekcji ran jest wywoływana przez organizmy Gram-dodatnie (gatunki Staphylococcus i Streptococcus). Pełen 7-dniowy cykl antybiotyków został wydany pacjentom przed wypisem. Koszt antybiotyków pokryło General Clinical Research Centre (GCRC).

Zaplanowano 48-godzinną wizytę kontrolną, a pacjentowi powiedziano, że jeden z głównych badaczy skontaktuje się z nim telefonicznie w ciągu 7 dni. Badani otrzymali instrukcje, aby trzymać ręce w górze, utrzymywać opatrunek w czystości i suchości, pozostawiać opatrunki na miejscu i natychmiast wracać na oddział ratunkowy, jeśli pojawią się oznaki lub objawy zakażenia rany.

Podczas wizyty kontrolnej i rozmowy telefonicznej jeden z trzech badaczy oceniał obecność infekcji, przestrzeganie antybiotyków i gojenie się ran. Zakażenie określano na podstawie obecności rumienia, tkliwości, ciepła, ropnej wydzieliny, regionalnych węzłów chłonnych i gorączki. Zgodność osobnika z reżimem antybiotykowym rejestrowano po 48 godzinach i po 7 dniach od naprawy. Zgodność została określona przez telefoniczną obserwację, w której poproszono opiekuna o zmierzenie ilości antybiotyku pozostałego w butelce i poproszono o podanie liczby podanych dawek.

Gromadzenie i przetwarzanie danych

Dane do badania zostały zebrane podczas pierwszej wizyty lekarza naprawiającego ranę. Dane z 48-godzinnej i 7-dniowej obserwacji telefonicznej zostały zebrane przez jednego z trzech głównych badaczy. Wszystkie dane rejestrowano na standardowym formularzu do zbierania danych, a następnie wprowadzano do skomputeryzowanego arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel. Wszystkie karty szpitalne zostały przejrzane przez głównego badacza na zakończenie badania w celu zapewnienia jakości.

Metody statystyczne

Obie grupy porównano pod względem wieku, płci, czasu urazu, miejsca urazu, mechanizmu urazu, zajętego palca, obecności złamania, złożoności urazu, poziomu wyszkolenia lekarza prowadzącego, doświadczenia lekarza prowadzącego w zakresie ran szarpanych oraz liczby założonych szwów, stosując test t dla 2 próbek lub test sumy rang Wilcoxona dla zmiennych ciągłych oraz dokładny test Fishera lub test chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Szybkość infekcji 7 dni po naprawie obliczono dla każdej grupy leczenia, wraz z dokładnymi dwumianowymi 95% przedziałami ufności. Aby ocenić równoważność dwóch terapii, obliczono różnicę D = częstość infekcji w grupie bez antybiotyku minus częstość infekcji w grupie z antybiotykiem. Górna granica jednostronnego 95% przedziału ufności dla D została wykorzystana do oszacowania maksymalnej ilości, o jaką wskaźnik infekcji bez antybiotyków może przekroczyć ten z profilaktycznymi antybiotykami. Dodatkowe analizy obejmowały porównanie między osobami, które przerwały naukę, a tymi, które ukończyły badanie, dotyczące zmiennych demograficznych oraz charakterystyki rany i naprawy, a także porównania między osobami z infekcją i bez infekcji w celu zidentyfikowania potencjalnych predyktorów infekcji innych niż przydział do grupy. Do badania równoważności wykorzystano oprogramowanie NCSS 2004.12 Testy statystyczne porównujące cechy grup były dwustronne i uznane za istotne dla p

ANALIZA DANYCH

Charakterystyka badanych przedmiotów

Wstępnie do badania włączono łącznie 146 osób. Badanie zostało zakończone wcześniej niż oczekiwano z powodu problemów kadrowych. Jedenastu uczestników zostało wycofanych przed zakończeniem badania. Wśród osób, które nie ukończyły badania, znalazły się cztery osoby, z którymi nie można było się skontaktować telefonicznie, trzy osoby, które otrzymały antybiotyki w okresie badania z powodu innego niż zakażenie opuszki palca, dwie osoby, dla których nie było wystarczających danych do analizy, jedna uczestnik, który otrzymał antybiotyki przed naprawą i jeden pacjent, który poprosił o wycofanie się z badania przed jego zakończeniem. Tych jedenastu pacjentów było znacznie starszych niż ci, którzy ukończyli badanie (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 lat, p=0,001), ale byli podobni we wszystkich innych podstawowych cechach. Ponadto badani byli równomiernie rozmieszczeni w 2 grupach: 6/75 (8%) z grupy 1 (bez antybiotyku) i 5/71 (7%) z grupy 2 (antybiotyk) (p=1,0).

W sumie 135 osób ukończyło badanie, 69 przydzielonych do grupy 1 (bez antybiotyku) i 66 przydzielonych do grupy 2 (antybiotyk). Wyjściową charakterystykę obu grup przedstawiono w Tabeli 1. Wartości zestawione w tabeli to średnia + s.d. dla zmiennych ciągłych oraz liczbowo-procentowych dla zmiennych kategorycznych. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w wartościach wyjściowych między dwiema grupami leczenia. Podczas 7-dniowego wywiadu odsetek osób, które zgłosiły spożycie co najmniej 75% przepisanych dawek, wynosił 86,2% (95% CI: 75,3%, 93,5%).

Wyniki

W 7 dni po naprawie, jeden osobnik w każdej leczonej grupie miał infekcję. Osobnik z grupy bez antybiotyku był leczony doustnymi antybiotykami, a osobnik z grupy z antybiotykiem był leczony antybiotykami dożylnymi. Obaj w pełni wyzdrowieli. Współczynnik infekcji (95% przedział ufności) wyniósł 1,45% (0,04%, 7,81%) dla grupy bez antybiotyku i 1,52% (0,04%, 8,16%) dla grupy z antybiotykiem, nieistotny statystycznie (p=1,00). Górna granica jednostronnego 95% przedziału ufności dla różnicy w odsetkach wyniosła 4,9%, co wskazuje, że istnieje 5% szansa, że ​​odsetek zakażeń u osób nieleczonych antybiotykami będzie wyższy niż u pacjentów leczonych antybiotykami o ponad 4,9 %.

Chociaż liczba infekcji była zbyt mała, aby można było dokonać znaczących porównań statystycznych, badanie dwóch zakażonych przypadków wykazało, że liczba szwów była znacznie większa niż wśród osób niezakażonych. Liczba szwów dla dwóch zakażonych osobników wynosiła 8 i 9 (średnia = 8,5; odchylenie standardowe=0,7) a średnia (SD) dla osób niezakażonych wynosiła 4,9 (2,0). Po zakończeniu badania przegląd wykresów ujawnił cztery infekcje występujące poza siedmiodniowym oknem (dni 7-14), trzy w grupie z antybiotykiem i jedną w grupie bez antybiotyku. Co ciekawe, 41% wszystkich ran dotyczyło złamania i żadna z nich nie została zainfekowana.