Pädiatrische Fingerspitzenverletzungen: Sind Antibiotika erforderlich?

MATERIAL und METHODEN Studiendesign, Setting und Auswahl der Teilnehmer

Diese prospektive randomisierte Kontrollstudie wurde in der Notaufnahme eines städtischen Kinderkrankenhauses mit 56.000 Besuchen pro Jahr durchgeführt. Das Institutional Review Board (IRB) genehmigte die Studie vor der Aufnahme der Probanden. Der Studienzeitraum erstreckte sich von September 2000 bis Juli 2004. Teilnahmeberechtigt waren alle Patienten unter 18 Jahren, die sich mit einer Fingerspitzenverletzung distal des distalen Interphalangealgelenks in der Notaufnahme vorstellten. Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn die Zeit von der Verletzung bis zur Reparatur mehr als acht Stunden betrug, wenn die Patienten Diabetes, eine onkologische Erkrankung, eine Immunschwäche, eine Blutungsstörung hatten, regelmäßig Steroide einnahmen, mit einer stark kontaminierten Wunde vorgestellt wurden, aktuell waren Einnahme von Antibiotika oder frühere allergische Reaktion auf Cephalosporine.

Die Studie wurde als Äquivalenzstudie formuliert, um die Nicht-Unterlegenheit der Reparatur ohne im Vergleich zu prophylaktischen Antibiotika zu demonstrieren. Die Infektionsrate 7 Tage nach der Reparatur war die primäre Ergebnisvariable. Die Bestimmung der angestrebten Stichprobengröße basierte auf einer Kombination aus Praktikabilität und maximaler Differenz zwischen Infektionsraten, die mit Äquivalenz vereinbar waren. Es wurde als machbar erachtet, 160 Probanden im Verlauf der Studie einzuschreiben. Stichprobengrößen von 80 pro Gruppe hätten eine Aussagekraft von 80 %, um mit 95 %iger Sicherheit zu schließen, dass die Infektionsraten in den beiden Gruppen gleich waren. Diese Berechnung basiert auf einer oberen einseitigen 95 %-Konfidenzgrenze für die Differenz der Infektionsraten, wobei der Prozentsatz der Infizierten in beiden Gruppen 6,25 % beträgt und die maximal zulässige Differenz, die zu einer Äquivalenz führt, 10,6 % beträgt.

Intervention

Alle Wunden wurden nach einem standardisierten Protokoll behandelt.9, 10 Zunächst wurde der Verletzungsgrad erfasst. Die Fingerspitzen wurden in eine von fünf Kategorien eingeteilt: keine Verletzung (Schädigung des Nagelbetts), einfache Verletzung, Verlust von Haut oder Pulpa, teilweise Amputation oder vollständige Amputation. Subungale Hämatome wurden durch Kauterisation entleert. Röntgenaufnahmen der Hand wurden angefertigt, um Frakturen, Luxationen oder Fremdkörper zu erkennen. Schnittwunden wurden mit 500 cc normaler Kochsalzlösung nach einer Fingerblockade mit 1 % Lidocain (kein Epinephrin) gespült. Abgestorbenes Gewebe wurde entfernt. Hautrisse und Nagelbettverletzungen wurden mit Chromdarm repariert. Dann wurde Xeroform-Gaze ​​auf den reparierten Finger aufgebracht und ein voluminöser Verband befestigt. Eine Tetanus-Auffrischimpfung wurde verabreicht, wenn die Impfungen des Patienten nicht auf dem neuesten Stand waren. Bei der Entlassung erhielten die Studienteilnehmer eine Standardanleitung zur Wundversorgung und einen geplanten Nachsorgetermin nach 48 Stunden. Die Probanden wurden angewiesen, sofort in dieselbe Notaufnahme zurückzukehren, wenn sie Anzeichen oder Symptome einer Infektion bemerkten, einschließlich Rötung, Wärme, Druckempfindlichkeit, Schwellung, Ausfluss oder Fieber.

Alle Wunden wurden von Bewohnern, Kollegen und/oder behandelnden Ärzten in der Notaufnahme repariert. In der Notaufnahme wurde vor Beginn der Studie und regelmäßig während des Studienzeitraums eine berufsbegleitende Schulung durchgeführt, um die Konsistenz des Reparaturverfahrens sicherzustellen. Wenn die Wunde von einem Assistenzarzt oder Kollegen versorgt wurde, übernahm der behandelnde Arzt der Notaufnahme die direkte Aufsicht.

Nach der standardmäßigen Wundheilung wurden geeignete Patienten (und Betreuer) zur Aufnahme in die Studie angesprochen. Dolmetscher wurden bereitgestellt, wenn die Hauptsprache der Pflegekraft oder des Patienten nicht Englisch war. Wenn Betreuer und geeignete Studienteilnehmer zustimmten, wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Teilnehmer wurden dann unter Verwendung einer Randomisierungsliste, die im Voraus mit PROC PLAN innerhalb des Statistical Analysis System (SAS) erstellt wurde, in eine von zwei Gruppen randomisiert.11 Der Gruppe 1 zugeordnete Probanden erhielten nach der Fingerspitzenreparatur keine Antibiotika. Gruppe 2 erhielt nach der Entlassung für 7 Tage prophylaktische Antibiotika (Cephalexin 50 mg/kg dreimal täglich). Cephalexin wurde als Antibiotikum der Wahl ausgewählt, da die meisten Wundinfektionen durch grampositive Organismen (Staphylococcus- und Streptococcus-Spezies) verursacht werden. Die gesamte 7-Tages-Antibiotikakur wurde den Studienteilnehmern vor der Entlassung verabreicht. Die Kosten für die Antibiotika wurden vom General Clinical Research Center (GCRC) übernommen.

Es wurde ein 48-stündiger Nachsorgetermin angesetzt und der Versuchsperson wurde mitgeteilt, dass einer der Hauptprüfärzte sie in 7 Tagen telefonisch kontaktieren würde. Die Probanden erhielten Anweisungen, ihre Hand hoch zu halten, den Verband sauber und trocken zu halten, die Verbände an Ort und Stelle zu lassen und sofort in die Notaufnahme zurückzukehren, wenn sich Anzeichen oder Symptome einer Wundinfektion entwickelten.

Beim Nachsorgebesuch und beim Telefonat bewertete einer der drei Prüfärzte das Vorhandensein einer Infektion, die Einhaltung von Antibiotika und die Wundheilung. Die Infektion wurde durch das Vorhandensein von Erythem, Empfindlichkeit, Wärme, eitrigem Ausfluss, regionaler Lymphadenopathie und Fieber bestimmt. Die Compliance des Subjekts mit dem Antibiotikaregime wurde 48 Stunden und 7 Tage nach der Reparatur aufgezeichnet. Die Einhaltung wurde durch telefonische Nachuntersuchungen festgestellt, bei denen die Pflegekraft gebeten wurde, die Menge des in der Flasche verbliebenen Antibiotikums zu messen, und nach der Anzahl der verabreichten Dosen gefragt wurde.

Datenerhebung und -verarbeitung

Die Studiendaten wurden beim ersten Besuch des Arztes gesammelt, der die Wunde versorgte. Die Daten der 48-stündigen und 7-tägigen telefonischen Nachsorge wurden von einem der drei Hauptermittler erhoben. Alle Daten wurden auf einem standardisierten Datenerfassungsformular aufgezeichnet und dann in eine computergestützte Microsoft Excel-Tabelle eingegeben. Alle Krankenhausakten wurden vom Hauptprüfarzt am Ende der Studie zu Qualitätssicherungszwecken überprüft.

Statistische Methoden

Die beiden Gruppen wurden hinsichtlich Alter, Geschlecht, Zeitpunkt der Verletzung, Ort der Verletzung, Verletzungsmechanismus, betroffener Finger, Vorliegen einer Fraktur, Komplexität der Verletzung, Ausbildungsstand des behandelnden Arztes, Verletzungserfahrung des behandelnden Arztes und Anzahl verglichen der platzierten Nähte unter Verwendung des t-Tests bei zwei Stichproben oder des Wilcoxon-Rangsummentests für kontinuierliche Variablen und des exakten Fisher-Tests oder eines Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen. Die Infektionsrate 7 Tage nach der Reparatur wurde für jede Behandlungsgruppe zusammen mit exakten binomialen 95 %-Konfidenzintervallen berechnet. Um die Äquivalenz der beiden Behandlungen zu beurteilen, wurde die Differenz D = Infektionsrate in der Gruppe ohne Antibiotika minus Infektionsrate in der Gruppe mit Antibiotika berechnet. Die Obergrenze eines einseitigen 95-%-Konfidenzintervalls für D wurde verwendet, um den maximalen Betrag abzuschätzen, um den die Infektionsrate ohne Antibiotika die mit prophylaktischen Antibiotika überschreiten darf. Zusätzliche Analysen umfassten Vergleiche zwischen Studienabbrechern und Studienabbrechern zu demografischen Variablen und Wund- und Wundheilungsmerkmalen sowie Vergleiche zwischen Patienten mit und ohne Infektion, um andere potenzielle Prädiktoren für eine Infektion als die Gruppenzuordnung zu identifizieren. NCSS 2004-Software wurde für Äquivalenztests verwendet.12 Statistische Tests zum Vergleich von Gruppenmerkmalen waren zweiseitig und wurden als signifikant für p angesehen

DATENANALYSE

Merkmale der Studienfächer

Insgesamt wurden anfangs 146 Probanden in die Studie aufgenommen. Die Studie wurde aufgrund von Personalproblemen früher als erwartet beendet. Elf Teilnehmer wurden vor Abschluss der Studie zurückgezogen. Zu den Teilnehmern, die die Studie nicht abschlossen, gehörten vier Probanden, die für eine telefonische Nachsorge nicht erreichbar waren, drei Probanden, die während des Studienzeitraums Antibiotika aus einem anderen Grund als einer Infektion der Fingerkuppe erhielten, zwei Probanden, für die keine ausreichenden Daten für eine Analyse verfügbar waren, einer Proband, der vor der Reparatur Antibiotika erhielt, und ein Proband, der beantragte, vor Abschluss aus der Studie genommen zu werden. Diese elf Probanden waren signifikant älter als diejenigen, die die Studie beendeten (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 Jahre, p = 0,001), waren aber bei allen anderen Ausgangsmerkmalen ähnlich. Darüber hinaus waren die Probanden gleichmäßig auf die beiden Gruppen verteilt: 6/75 (8 %) aus Gruppe 1 (kein Antibiotikum) und 5/71 (7 %) aus Gruppe 2 (Antibiotikum) (p = 1,0).

Insgesamt 135 Probanden beendeten die Studie, 69 wurden der Gruppe 1 (kein Antibiotikum) und 66 der Gruppe 2 (Antibiotikum) zugeordnet. Die Ausgangscharakteristika der beiden Gruppen sind in Tabelle 1 dargestellt. Die tabellierten Werte sind Mittelwerte + Standardabweichung. für stetige Variablen und Zahl und Prozent für kategoriale Variablen. Zwischen den beiden Behandlungsgruppen wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zu den Ausgangswerten gefunden. Bei der 7-tägigen Befragung betrug der Prozentsatz, der angaben, mindestens 75 % der verschriebenen Dosis eingenommen zu haben, 86,2 % (95 %-KI: 75,3 %, 93,5 %).

Ergebnisse

7 Tage nach der Reparatur hatte ein Proband in jeder Behandlungsgruppe eine Infektion. Die Person in der Gruppe ohne Antibiotika wurde mit oralen Antibiotika behandelt und die Person in der Gruppe mit Antibiotika wurde mit intravenösen Antibiotika behandelt. Beide erholten sich vollständig. Die Infektionsrate (95 % Konfidenzintervall) betrug 1,45 % (0,04 %, 7,81 %) für die Gruppe ohne Antibiotika und 1,52 % (0,04 %, 8,16 %) für die Gruppe mit Antibiotika, statistisch nicht signifikant (p = 1,00). Die Obergrenze eines einseitigen 95-%-Konfidenzintervalls für die Ratendifferenz betrug 4,9 %, was darauf hindeutet, dass die Infektionsrate bei nicht mit Antibiotika behandelten Personen mit einer Wahrscheinlichkeit von 5 % die der mit Antibiotika behandelten Personen um mehr als 4,9 übersteigt %.

Obwohl die Anzahl der Infektionen für aussagekräftige statistische Vergleiche zu gering war, ergab die Untersuchung der beiden infizierten Fälle, dass die Anzahl der Nähte erheblich größer war als bei den nicht infizierten Probanden. Die Anzahl der Nähte für die beiden infizierten Personen betrug 8 und 9 (Mittelwert = 8,5; Standardabweichung = 0,7) und der Mittelwert (S.D.) für die nicht infizierten Probanden betrug 4,9 (2,0). Nach Abschluss der Studie ergab eine Diagrammüberprüfung vier Infektionen, die über das Sieben-Tage-Fenster (Tage 7–14) hinaus auftraten, drei in der Antibiotika-Gruppe und eine in der Gruppe ohne Antibiotika. Interessanterweise handelte es sich bei 41 % aller Wunden um Frakturen, und keine davon entzündete sich.