Pediatrische vingertopverwondingen: zijn antibiotica nodig?

MATERIAAL en METHODEN Onderzoeksopzet, opstelling en selectie van deelnemers

Deze prospectieve gerandomiseerde controlestudie werd uitgevoerd op de afdeling Spoedeisende Hulp van een stedelijk kinderziekenhuis met 56.000 bezoeken per jaar. De Institutional Review Board (IRB) keurde de studie goed voorafgaand aan de inschrijving van het onderwerp. De onderzoeksperiode liep van september 2000 tot juli 2004. Alle patiënten jonger dan 18 jaar die zich op de Spoedeisende Hulp meldden met een vingertopletsel distaal van het distale interfalangeale gewricht kwamen in aanmerking voor deelname. Patiënten werden uitgesloten van het onderzoek als de tijd tussen verwonding en herstel langer was dan acht uur, als de patiënten diabetes, een oncologische aandoening, een immuundeficiëntie, een bloedingsstoornis hadden, regelmatig steroïden gebruikten, een ernstig besmette wond kregen, op dat moment antibiotica gebruikt of een eerdere allergische reactie op cefalosporines heeft gehad.

De studie werd geformuleerd als een equivalentieproef om non-inferioriteit van herstel aan te tonen zonder versus met profylactische antibiotica. Het infectiepercentage 7 dagen na herstel was de primaire uitkomstvariabele. Bepaling van de beoogde steekproefomvang was gebaseerd op een combinatie van bruikbaarheid en maximaal verschil tussen infectiepercentages die consistent zijn met gelijkwaardigheid. Het werd haalbaar geacht om in de loop van het onderzoek 160 proefpersonen in te schrijven. Steekproefgroottes van 80 per groep zouden 80% power hebben om met 95% zekerheid te concluderen dat de infectiepercentages in de twee groepen gelijk waren. Deze berekening is gebaseerd op een eenzijdige betrouwbaarheidslimiet van 95% voor het verschil in infectiepercentages, met een geïnfecteerd percentage van 6,25% in beide groepen, en het maximaal toegestane verschil dat resulteert in equivalentie van 10,6%.

Interventie

Alle wonden werden behandeld volgens een gestandaardiseerd protocol.9, 10 Eerst werd de mate van letsel geregistreerd. Vingertoppen werden ingedeeld in een van de vijf categorieën: geen scheur (schade aan nagelbed), eenvoudige scheur, verlies van huid of pulpa, gedeeltelijke amputatie of volledige amputatie. Subungale hematomen werden gedraineerd door cauterisatie. Handröntgenfoto's werden verkregen om breuken, ontwrichtingen of vreemde lichamen te detecteren. Laceraties werden geïrrigeerd met 500 cc normale zoutoplossing na een digitaal blok met 1% lidocaïne (geen epinefrine). Gedevitaliseerd weefsel werd verwijderd. Huidscheuren en nagelbedverwondingen werden gerepareerd met chroomdarm. Xeroform-gaas werd vervolgens op de gerepareerde vinger aangebracht en er werd een volumineus verband aangebracht. Een tetanusbooster werd gegeven als de immunisaties van de patiënt niet up-to-date waren. Bij ontslag kregen de deelnemers aan het onderzoek een standaard instructieblad voor wondverzorging en een geplande vervolgafspraak na 48 uur. Proefpersonen kregen te horen dat ze onmiddellijk naar dezelfde afdeling spoedeisende hulp moesten terugkeren als ze tekenen of symptomen van infectie opmerkten, waaronder de aanwezigheid van roodheid, warmte, gevoeligheid, zwelling, afscheiding of koorts.

Alle wonden werden gerepareerd door bewoners, fellows en/of behandelend artsen op de Spoedeisende Hulp. Voorafgaand aan de studie en periodiek tijdens de studieperiode werd op de afdeling spoedeisende hulp bijscholing gegeven om consistentie in het reparatieproces te verzekeren. Als de wond door een bewoner of collega werd gerepareerd, hield de dienstdoende spoedeisende hulp direct toezicht.

Na standaard wondgenezing werden in aanmerking komende patiënten (en zorgverleners) benaderd voor inschrijving. Er werden tolken voorzien als de primaire taal van de verzorger of patiënt geen Engels was. Als zorgverleners en geschikte proefpersonen het eens waren, werd geïnformeerde toestemming verkregen. Deelnemers werden vervolgens gerandomiseerd in een van de twee groepen met behulp van een randomisatielijst die vooraf was opgesteld met PROC PLAN binnen het Statistical Analysis System (SAS).11 Proefpersonen toegewezen aan Groep 1 kregen geen antibiotica na reparatie van de vingertop. Groep 2 kreeg profylactische antibiotica (Cephalexin 50 mg/kg driemaal daags), bij ontslag gedurende 7 dagen. Cefalexine werd gekozen als voorkeursantibioticum omdat de meeste wondinfecties worden veroorzaakt door gram-positieve organismen (Staphylococcus en Streptococcus soorten). De volledige 7-daagse antibioticakuur werd verstrekt aan proefpersonen voorafgaand aan ontslag. De kosten van de antibiotica werden betaald door het General Clinical Research Centre (GCRC).

Er werd een vervolgbezoek van 48 uur gepland en de proefpersoon kreeg te horen dat een van de hoofdonderzoekers binnen 7 dagen telefonisch contact met hen zou opnemen. De proefpersonen kregen instructies om hun hand omhoog te houden, het verband schoon en droog te houden, het verband op zijn plaats te laten en onmiddellijk terug te keren naar de afdeling spoedeisende hulp als zich tekenen of symptomen van wondinfectie ontwikkelden.

Tijdens het vervolgbezoek en met het telefoongesprek evalueerde een van de drie onderzoeksonderzoekers de aanwezigheid van infectie, naleving van antibiotica en wondgenezing. Infectie werd bepaald door de aanwezigheid van erytheem, gevoeligheid, warmte, purulente afscheiding, regionale lymfadenopathie en koorts. Na 48 uur en 7 dagen na reparatie werd de therapietrouw van de patiënt met het antibioticaregime geregistreerd. Naleving werd bepaald door telefonische follow-up waarbij de verzorger werd gevraagd om de hoeveelheid antibioticum die nog in de fles zat te meten en om het aantal toegediende doses te vragen.

Gegevensverzameling en -verwerking

Studiegegevens werden verzameld bij het eerste bezoek door de arts die de wond repareerde. Gegevens van de 48 uur en 7 dagen telefonische follow-up werden verzameld door een van de drie primaire onderzoekers. Alle gegevens werden vastgelegd op een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier en vervolgens ingevoerd in een geautomatiseerd Microsoft Excel-spreadsheet. Alle ziekenhuisdossiers werden aan het einde van het onderzoek beoordeeld door de hoofdonderzoeker voor doeleinden van kwaliteitsborging.

Statistische methoden

De twee groepen werden vergeleken op leeftijd, geslacht, tijdstip van verwonding, plaats van verwonding, mechanisme van verwonding, betrokken vinger, aanwezigheid van breuk, complexiteit van verwonding, opleidingsniveau van de behandelend arts, snijwondenervaring van de behandelend arts en aantal van geplaatste hechtingen, met behulp van de 2-sample t-test of de Wilcoxon rank sum-test voor continue variabelen en Fisher's exact-test of een Chi-kwadraat-test voor categorische variabelen. Het infectiepercentage 7 dagen na herstel werd berekend voor elke behandelingsgroep, samen met exacte binominale 95% betrouwbaarheidsintervallen. Om de gelijkwaardigheid van de twee behandelingen te beoordelen, werd het verschil D = infectiepercentage in de groep zonder antibiotica minus infectiepercentage in de antibioticagroep berekend. De bovengrens van een 1-zijdig 95% betrouwbaarheidsinterval voor D werd gebruikt om de maximale mate te schatten waarmee het infectiepercentage zonder antibiotica dat met profylactische antibiotica mag overschrijden. Aanvullende analyses omvatten vergelijking tussen drop-outs en degenen die het onderzoek voltooiden op demografische variabelen en wond- en herstelkenmerken, en vergelijkingen tussen degenen met en zonder infectie om potentiële voorspellers van infectie te identificeren anders dan groepstoewijzing. NCSS 2004-software werd gebruikt voor equivalentietesten.12 Statistische tests die groepskenmerken vergeleken, waren tweezijdig en werden als significant beschouwd voor p

GEGEVENSANALYSE

Kenmerken van studieonderwerpen

In eerste instantie namen 146 proefpersonen deel aan het onderzoek. Vanwege personele problemen werd het onderzoek eerder dan verwacht beëindigd. Elf deelnemers werden teruggetrokken voordat de studie was voltooid. Onder degenen die het onderzoek niet voltooiden, bevonden zich vier proefpersonen die niet bereikbaar waren voor telefonische follow-up, drie proefpersonen die tijdens de onderzoeksperiode antibiotica kregen om een ​​andere reden dan infectie van de vingertop, twee proefpersonen van wie onvoldoende gegevens beschikbaar waren voor analyse, één proefpersoon die voorafgaand aan herstel antibiotica kreeg en één proefpersoon die verzocht om terugtrekking uit het onderzoek vóór voltooiing. Deze elf proefpersonen waren significant ouder dan degenen die het onderzoek voltooiden (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 jaar, p=0,001), maar waren vergelijkbaar op alle andere basiskenmerken. Bovendien waren de proefpersonen gelijkelijk verdeeld over de 2 groepen: 6/75 (8%) van groep 1 (geen antibioticum) en 5/71 (7%) van groep 2 (antibioticum) (p=1,0).

In totaal voltooiden 135 proefpersonen het onderzoek, 69 toegewezen aan groep 1 (geen antibioticum) en 66 toegewezen aan groep 2 (antibioticum). Basislijnkarakteristieken van de twee groepen worden weergegeven in tabel 1. Getabelleerde waarden zijn gemiddelde + s.d. voor continue variabelen en aantal en percentage voor categorische variabelen. Tussen de twee behandelingsgroepen werden geen statistisch significante verschillen op basislijnwaarden gevonden. Tijdens het 7-daagse interview was het percentage dat aangaf ten minste 75% van de voorgeschreven doses te hebben ingenomen 86,2% (95% BI: 75,3%, 93,5%).

Resultaten

7 dagen na herstel had één proefpersoon in elke behandelingsgroep een infectie. De proefpersoon in de groep zonder antibiotica werd behandeld met orale antibiotica en de proefpersoon in de antibioticagroep werd behandeld met intraveneuze antibiotica. Beiden herstelden volledig. Het infectiepercentage (95% betrouwbaarheidsinterval) was 1,45% (0,04%, 7,81%) voor de groep zonder antibiotica en 1,52% (0,04%, 8,16%) voor de groep met antibiotica, niet statistisch significant (p=1,00). De bovengrens van een eenzijdig 95%-betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in percentages was 4,9%, wat aangeeft dat er een kans van 5% is dat het infectiepercentage bij proefpersonen die niet met antibiotica worden behandeld, dat van proefpersonen die met antibiotica worden behandeld, met meer dan 4,9 overschrijdt. %.

Hoewel het aantal infecties te klein was voor zinvolle statistische vergelijkingen, bleek uit onderzoek van de twee geïnfecteerde gevallen dat het aantal hechtingen aanzienlijk groter was dan dat bij de niet-geïnfecteerde proefpersonen. Het aantal hechtingen voor de twee geïnfecteerde proefpersonen was 8 en 9 (gemiddelde = 8,5; standaarddeviatie=0,7) en het gemiddelde (SD) voor de niet-geïnfecteerde proefpersonen was 4,9 (2,0). Na de voltooiing van de studie onthulde de beoordeling van de grafieken vier infecties die zich buiten het zevendaagse venster (dag 7-14) voordeden, drie in de antibioticagroep en één in de geen antibioticagroep. Interessant is dat 41% van alle wonden een breuk betrof en geen van deze werd geïnfecteerd.