Poranění konečků prstů u dětí: Jsou nutná antibiotika?

MATERIÁL a METODY Návrh studie, nastavení a výběr účastníků

Tato prospektivní randomizovaná kontrolní studie byla provedena na pohotovostním oddělení městské dětské nemocnice s 56 000 návštěvami ročně. Institutional Review Board (IRB) schválila studii před zápisem předmětu. Studium trvalo od září 2000 do července 2004. Všichni pacienti mladší 18 let, kteří přišli na urgentní příjem s poraněním konečku prstu distálně od distálního interfalangeálního kloubu, byli způsobilí k účasti. Pacienti byli ze studie vyloučeni, pokud doba od poranění k nápravě byla delší než osm hodin, pokud pacienti měli cukrovku, onkologickou poruchu, imunodeficienci, poruchu krvácení, pravidelně užívali steroidy, měli silně kontaminovanou ránu, byli v současné době užívat antibiotika nebo měl předchozí alergickou reakci na cefalosporiny.

Studie byla formulována jako ekvivalenční studie k prokázání non-inferiority reparace bez antibiotik ve srovnání s profylaktickými antibiotiky. Míra infekce 7 dní po opravě byla primární výslednou proměnnou. Určení velikosti cílového vzorku bylo založeno na kombinaci praktičnosti a maximálního rozdílu mezi mírami infekce v souladu s ekvivalencí. Bylo posouzeno jako proveditelné zapsat 160 subjektů v průběhu studie. Velikost vzorků 80 na skupinu by měla 80% sílu k závěru s 95% jistotou, že míra infekce v obou skupinách byla ekvivalentní. Tento výpočet je založen na horním jednostranném 95% limitu spolehlivosti pro rozdíl v míře infekce, přičemž procento infikovaných je 6,25 % v obou skupinách a maximální přípustný rozdíl vede k ekvivalenci 10,6 %.

Zásah

Všechny rány byly ošetřeny podle standardizovaného protokolu. 10 Nejprve byl zaznamenán stupeň zranění. Konečky prstů byly klasifikovány do jedné z pěti kategorií: žádná tržná rána (poškození nehtového lůžka), jednoduchá tržná rána, ztráta kůže nebo dřeně, částečná amputace nebo úplná amputace. Subungální hematomy byly drénovány kauterem. Rentgenové snímky rukou byly získány k detekci zlomenin, dislokací nebo cizích těles. Tržné rány byly vypláchnuty 500 ml normálního fyziologického roztoku po digitálním bloku s 1% lidokainem (bez epinefrinu). Devitalizovaná tkáň byla odstraněna. Kožní tržné rány a poranění nehtového lůžka byly opraveny chromovým střevem. Poté byla na opravený prst aplikována xeroformní gáza a zajištěn objemný obvaz. Pokud imunizace pacienta nebyla aktuální, byla podána posilovací dávka proti tetanu. Při propuštění dostali účastníci studie standardní instruktážní list pro péči o rány a plánovanou následnou schůzku na 48 hodin. Subjektům bylo řečeno, aby se okamžitě vrátili na stejné oddělení pohotovosti, pokud si všimnou známek nebo příznaků infekce, včetně přítomnosti zarudnutí, tepla, citlivosti, otoku, výtoku nebo horečky.

Všechny rány byly opraveny obyvateli, kolegy a/nebo ošetřujícími lékaři na oddělení urgentního příjmu. Před zahájením studie a pravidelně v průběhu studie bylo na pohotovostním oddělení poskytováno další školení, aby byla zajištěna konzistentnost procesu opravy. Pokud ránu opravoval rezident nebo kolega, ošetřující na pohotovostním oddělení zajistil přímý dohled.

Po standardní reparaci rány byli způsobilí pacienti (a pečovatelé) osloveni k zařazení. Pokud primárním jazykem pečovatele nebo pacienta nebyla angličtina, byli poskytnuti tlumočníci. Pokud ošetřovatelé a příslušné subjekty studie souhlasili, byl získán informovaný souhlas. Účastníci byli poté randomizováni do jedné ze dvou skupin pomocí randomizačního seznamu předem připraveného pomocí PROC PLAN v rámci systému statistické analýzy (SAS).11 Subjekty zařazené do skupiny 1 nedostávaly po opravě konečků prstu žádná antibiotika. Skupina 2 dostávala profylaktická antibiotika (Cephalexin 50 mg/kg třikrát denně) po propuštění po dobu 7 dnů. Cephalexin byl zvolen jako antibiotikum volby, protože většina infekcí ran je způsobena grampozitivními organismy (druhy Staphylococcus a Streptococcus). Před propuštěním byla studovaným subjektům rozdána plná 7denní kúra antibiotik. Náklady na antibiotika byly hrazeny ze strany General Clinical Research Center (GCRC).

Byla naplánována 48hodinová následná návštěva a subjektu bylo řečeno, že jeden z primárních vyšetřovatelů je bude kontaktovat telefonicky za 7 dní. Subjekty obdržely instrukce, aby držely ruce zvednuté, aby udržovaly obvaz čistý a suchý, aby obvazy nechaly na místě a aby se okamžitě vrátily na pohotovostní oddělení, pokud se objeví známky nebo příznaky infekce v ráně.

Při následné návštěvě a po telefonickém hovoru jeden ze tří výzkumníků studie vyhodnotil přítomnost infekce, dodržování antibiotik a hojení ran. Infekce byla určena přítomností erytému, citlivostí, teplem, hnisavým výtokem, regionální lymfadenopatií a horečkou. Kompliance subjektu s antibiotickým režimem byla zaznamenána 48 hodin a 7 dní po opravě. Shoda byla stanovena na základě telefonického sledování, kdy byl pečovatel požádán, aby změřil množství antibiotika, které zůstalo v lahvičce, a požádal o počet podaných dávek.

Sběr a zpracování dat

Údaje ze studie byly shromážděny při úvodní návštěvě lékaře, který ránu opravoval. Data ze 48hodinového a 7denního telefonického sledování shromáždil jeden ze tří primárních výzkumníků. Všechna data byla zaznamenána do standardizovaného formuláře pro sběr dat a poté vložena do počítačové tabulky Microsoft Excel. Všechny nemocniční diagramy byly zkontrolovány primárním zkoušejícím na konci studie pro účely zajištění kvality.

Statistické metody

Obě skupiny byly porovnávány z hlediska věku, pohlaví, doby poranění, místa poranění, mechanismu poranění, postiženého prstu, přítomnosti zlomeniny, složitosti poranění, úrovně vzdělání ošetřujícího lékaře, zkušenosti s tržnými ranami ošetřujícího lékaře a počtu stehů umístěných pomocí 2-vzorkového t-testu nebo Wilcoxonova rank sum testu pro spojité proměnné a Fisherova exaktního testu nebo Chi kvadrát testu pro kategorické proměnné. Pro každou léčenou skupinu byla vypočtena míra infekce 7 dní po opravě spolu s přesnými binomickými 95% intervaly spolehlivosti. Pro posouzení ekvivalence těchto dvou ošetření byl vypočten rozdíl D = míra infekce ve skupině bez antibiotik mínus míra infekce ve skupině s antibiotiky. Horní hranice 1-stranného 95% intervalu spolehlivosti pro D byla použita k odhadu maximálního množství, o které může míra infekce bez antibiotik překročit míru s profylaktickými antibiotiky. Další analýzy zahrnovaly srovnání mezi pacienty, kteří předčasně ukončili studium, a těmi, kteří dokončili studii o demografických proměnných a charakteristikách rány a hojení, a srovnání mezi pacienty s infekcí a bez ní, aby se identifikovaly potenciální prediktory infekce jiné než přiřazení ke skupině. Pro testování ekvivalence byl použit software NCSS 2004.12 Statistické testy porovnávající skupinové charakteristiky byly 2-stranné a považovány za významné pro p

ANALÝZA DAT

Charakteristika studijních předmětů

Do studie bylo původně zařazeno celkem 146 subjektů. Studie byla kvůli personálním problémům ukončena dříve, než se očekávalo. Jedenáct účastníků bylo vyřazeno před dokončením studie. Ti, kteří studii nedokončili, zahrnovali čtyři subjekty, které nebylo možné zastihnout kvůli telefonické kontrole, tři subjekty, které během studie dostávaly antibiotika z jiného důvodu, než je infekce konečku prstu, dva subjekty, pro které nebyly k dispozici dostatečné údaje pro analýzu, jeden subjekt, který dostal antibiotika před opravou, a jeden subjekt, který požádal o vyřazení ze studie před dokončením. Těchto jedenáct subjektů bylo významně starších než ti, kteří dokončili studii (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 let, p=0,001), ale byli si podobní ve všech ostatních výchozích charakteristikách. Kromě toho byly subjekty rovnoměrně rozděleny mezi 2 skupiny: 6/75 (8 %) ze skupiny 1 (bez antibiotik) a 5/71 (7 %) ze skupiny 2 (antibiotikum) (p=1,0).

Studii dokončilo celkem 135 subjektů, 69 zařazených do skupiny 1 (bez antibiotik) a 66 zařazených do skupiny 2 (antibiotikum). Základní charakteristiky těchto dvou skupin jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnoty uvedené v tabulce jsou průměr + s.d. pro spojité proměnné a počet a procenta pro kategorické proměnné. Mezi těmito dvěma léčebnými skupinami nebyly nalezeny žádné statisticky významné rozdíly v jakýchkoli výchozích hodnotách. Při sedmidenním rozhovoru bylo procento lidí, kteří uvedli konzumaci alespoň 75 % předepsaných dávek, 86,2 % (95% CI: 75,3 %, 93,5 %).

Výsledek

7 dní po opravě měl jeden subjekt v každé léčebné skupině infekci. Subjekt ve skupině bez antibiotik byl léčen perorálními antibiotiky a subjekt ve skupině antibiotik byl léčen intravenózními antibiotiky. Oba se plně uzdravili. Míra infekce (95% interval spolehlivosti) byla 1,45 % (0,04 %, 7,81 %) pro skupinu bez antibiotik a 1,52 % (0,04 %, 8,16 %) pro skupinu s antibiotiky, statisticky nevýznamná (p=1,00). Horní hranice 1-stranného 95% intervalu spolehlivosti pro rozdíl v četnosti byla 4,9 %, což znamená, že existuje 5% šance, že míra infekce u subjektů neléčených antibiotiky překročí míru infekce u subjektů léčených antibiotiky o více než 4,9 %.

Přestože byl počet infekcí příliš malý pro smysluplné statistické srovnání, vyšetření dvou infikovaných případů odhalilo, že počet stehů byl podstatně větší než u neinfikovaných subjektů. Počet stehů pro dva infikované subjekty byl 8 a 9 (průměr = 8,5; standardní odchylka = 0,7) a průměr (S.D.) pro neinfikované subjekty byl 4,9 (2,0). Po dokončení studie kontrola grafu odhalila čtyři infekce projevující se po sedmidenním okně (7.–14. den), tři ve skupině s antibiotiky a jednu ve skupině bez antibiotik. Zajímavé je, že 41 % všech ran zahrnovalo zlomeninu a žádná z nich nebyla infikována.