Lesiones pediátricas en las yemas de los dedos: ¿Se requieren antibióticos?

MATERIAL y MÉTODOS Diseño del estudio, ámbito y selección de los participantes

Este ensayo de control aleatorio prospectivo se llevó a cabo en el Departamento de Emergencias de un hospital infantil urbano con 56 000 visitas al año. La Junta de Revisión Institucional (IRB) aprobó el estudio antes de la inscripción del sujeto. El período de estudio fue de septiembre de 2000 a julio de 2004. Todos los pacientes menores de 18 años que acudieron al Departamento de Emergencias con una lesión en la yema del dedo distal a la articulación interfalángica distal fueron elegibles para participar. Los pacientes fueron excluidos del estudio si el tiempo desde la lesión hasta la reparación fue mayor a ocho horas, si los pacientes tenían diabetes, un trastorno oncológico, una inmunodeficiencia, un trastorno hemorrágico, usaban esteroides regularmente, presentaban una herida muy contaminada, estaban actualmente tomando antibióticos, o ha tenido una reacción alérgica previa a las cefalosporinas.

El estudio se formuló como un ensayo de equivalencia para demostrar la no inferioridad de la reparación sin antibióticos versus profilácticos. La tasa de infección 7 días después de la reparación fue la variable de resultado primaria. La determinación del tamaño de la muestra objetivo se basó en una combinación de practicidad y diferencia máxima entre las tasas de infección consistentes con la equivalencia. Se consideró factible inscribir a 160 sujetos en el transcurso del estudio. Los tamaños de muestra de 80 por grupo tendrían un poder del 80 % para concluir con una certeza del 95 % que las tasas de infección en los dos grupos eran equivalentes. Este cálculo se basa en un límite de confianza superior unilateral del 95 % para la diferencia en las tasas de infección, con un porcentaje de infectados del 6,25 % en ambos grupos, y la diferencia máxima permitida que da como resultado una equivalencia del 10,6 %.

Intervención

Todas las heridas fueron tratadas siguiendo un protocolo estandarizado.9, 10 En primer lugar, se registró el grado de lesión. Las yemas de los dedos se clasificaron en una de cinco categorías: sin laceración (daño en el lecho ungueal), laceración simple, pérdida de piel o pulpa, amputación parcial o amputación completa. Los hematomas subungueales se drenaron con cauterización. Se obtuvieron radiografías de manos para detectar fracturas, dislocaciones o cuerpos extraños. Las laceraciones se irrigaron con 500 cc de solución salina normal después de un bloqueo digital con lidocaína al 1% (sin epinefrina). Se eliminó el tejido desvitalizado. Las laceraciones de la piel y las lesiones del lecho ungueal se repararon con tripa cromática. Luego se aplicó una gasa Xeroform al dedo reparado y se aseguró un vendaje voluminoso. Se administró un refuerzo contra el tétanos si las vacunas del paciente no estaban al día. Al alta, los participantes del estudio recibieron una hoja de instrucciones estándar para el cuidado de heridas y una cita de seguimiento programada a las 48 horas. Se les dijo a los sujetos que regresaran inmediatamente al mismo Departamento de Emergencias si notaban signos o síntomas de infección, incluida la presencia de enrojecimiento, calor, sensibilidad, hinchazón, secreción o fiebre.

Todas las heridas fueron reparadas por residentes, becarios y/o médicos asistentes en el Departamento de Emergencias. Se brindó capacitación en servicio en el Departamento de Emergencias antes de comenzar el estudio y periódicamente durante el período del estudio para asegurar la consistencia en el proceso de reparación. Si la herida fue reparada por un residente o compañero, el asistente en el Departamento de Emergencia proporcionó supervisión directa.

Después de la reparación estándar de heridas, se contactó a los pacientes (y cuidadores) elegibles para la inscripción. Se proporcionaron intérpretes si el idioma principal del cuidador o del paciente no era el inglés. Si los cuidadores y los sujetos de estudio apropiados estuvieron de acuerdo, se obtuvo el consentimiento informado. Luego, los participantes fueron asignados al azar a uno de dos grupos usando una lista de aleatorización preparada de antemano con PROC PLAN dentro del Sistema de Análisis Estadístico (SAS).11 Los sujetos asignados al Grupo 1 no recibieron antibióticos después de la reparación de la yema del dedo. El grupo 2 recibió antibióticos profilácticos (cefalexina 50 mg/kg tres veces al día), al alta durante 7 días. La cefalexina fue elegida como el antibiótico de elección porque la mayoría de las infecciones de heridas son causadas por organismos grampositivos (especies de Staphylococcus y Streptococcus). Se administró el ciclo completo de antibióticos de 7 días a los sujetos del estudio antes del alta. El costo de los antibióticos fue cubierto por el Centro de Investigación Clínica General (GCRC).

Se programó una visita de seguimiento de 48 horas y se le dijo al sujeto que uno de los investigadores principales lo contactaría por teléfono en 7 días. Los sujetos recibieron instrucciones de mantener la mano elevada, mantener el vendaje limpio y seco, dejar los vendajes en su lugar y regresar al Departamento de Emergencias inmediatamente si se desarrollaban signos o síntomas de infección de la herida.

En la visita de seguimiento y con la llamada telefónica, uno de los tres investigadores del estudio evaluó la presencia de infección, el cumplimiento de los antibióticos y la cicatrización de heridas. La infección se determinó por la presencia de eritema, hipersensibilidad, calor, secreción purulenta, linfadenopatía regional y fiebre. El cumplimiento del régimen de antibióticos por parte de los sujetos se registró a las 48 horas ya los 7 días después de la reparación. El cumplimiento se determinó mediante seguimiento telefónico solicitando al cuidador que midiera la cantidad de antibiótico que quedaba en el frasco y el número de dosis administradas.

Recopilación y procesamiento de datos

Los datos del estudio fueron recopilados en la visita inicial por el médico que reparaba la herida. Los datos del seguimiento telefónico de 48 horas y 7 días fueron recopilados por uno de los tres investigadores principales. Todos los datos se registraron en un formulario de recopilación de datos estandarizado y luego se ingresaron en una hoja de cálculo computarizada de Microsoft Excel. Todas las historias clínicas fueron revisadas por el investigador principal al cierre del estudio con fines de control de calidad.

Métodos de estadística

Los dos grupos se compararon en cuanto a edad, sexo, momento de la lesión, lugar de la lesión, mecanismo de la lesión, dedo afectado, presencia de fractura, complejidad de la lesión, nivel de capacitación del médico tratante, experiencia con laceraciones del médico tratante y número de suturas colocadas, utilizando la prueba t de 2 muestras o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas y la prueba exacta de Fisher o una prueba de Chi cuadrado para variables categóricas. Se calculó la tasa de infección 7 días después de la reparación para cada grupo de tratamiento, junto con intervalos de confianza del 95% binomiales exactos. Para evaluar la equivalencia de los dos tratamientos, se calculó la diferencia D = tasa de infección en el grupo sin antibiótico menos la tasa de infección en el grupo con antibiótico. Se utilizó el límite superior de un intervalo de confianza unilateral del 95 % para D para estimar la cantidad máxima por la cual la tasa de infección sin antibióticos puede exceder la tasa con antibióticos profilácticos. Los análisis adicionales incluyeron la comparación entre los abandonos y los que completaron el estudio sobre las variables demográficas y las características de la herida y la reparación, y las comparaciones entre los que tenían y sin infección para identificar posibles predictores de infección además de la asignación de grupos. Se utilizó el software NCSS 2004 para las pruebas de equivalencia.12 Las pruebas estadísticas que compararon las características de los grupos fueron bilaterales y se consideraron significativas para p

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Características de los sujetos de estudio

Un total de 146 sujetos se inscribieron inicialmente en el estudio. El estudio se terminó antes de lo esperado debido a problemas de personal. Once participantes se retiraron antes de la finalización del estudio. Los que no completaron el estudio incluyeron a cuatro sujetos a los que no se pudo contactar para el seguimiento telefónico, tres sujetos que recibieron antibióticos durante el período de estudio por un motivo distinto a la infección de la yema del dedo, dos sujetos para los que no se disponía de datos suficientes para el análisis, uno sujeto que recibió antibióticos antes de la reparación y un sujeto que solicitó ser retirado del estudio antes de su finalización. Estos once sujetos eran significativamente mayores que los que completaron el estudio (6,0 +/- 3,8 frente a 3,1 +/- 2,7 años, p = 0,001), pero eran similares en todas las demás características iniciales. Además, los sujetos se distribuyeron por igual entre los 2 grupos: 6/75 (8 %) del Grupo 1 (sin antibiótico) y 5/71 (7 %) del Grupo 2 (antibiótico) (p=1,0).

Un total de 135 sujetos completaron el estudio, 69 asignados al Grupo 1 (Sin antibiótico) y 66 asignados al Grupo 2 (Antibiótico). Las características basales de los dos grupos se muestran en la Tabla 1. Los valores tabulados son media + s.d. para variables continuas y número y porcentaje para variables categóricas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores iniciales entre los dos grupos de tratamiento. En la entrevista de los 7 días, el porcentaje que informó consumir al menos el 75 % de las dosis prescritas fue del 86,2 % (IC del 95 %: 75,3 %, 93,5 %).

Resultados

A los 7 días después de la reparación, un sujeto de cada grupo de tratamiento tenía una infección. El sujeto del grupo sin antibióticos fue tratado con antibióticos orales y el sujeto del grupo de antibióticos fue tratado con antibióticos intravenosos. Ambos se recuperaron por completo. La tasa de infección (intervalo de confianza del 95 %) fue del 1,45 % (0,04 %, 7,81 %) para el grupo sin antibiótico y del 1,52 % (0,04 %, 8,16 %) para el grupo con antibiótico, no estadísticamente significativa (p=1,00). El límite superior de un intervalo de confianza unilateral del 95 % para la diferencia de tasas fue del 4,9 %, lo que indica que existe un 5 % de probabilidad de que la tasa de infección en los sujetos no tratados con antibióticos supere la de los sujetos tratados con antibióticos en más de 4,9 %

Aunque el número de infecciones era demasiado pequeño para realizar comparaciones estadísticas significativas, el examen de los dos casos infectados reveló que el número de suturas era considerablemente mayor que el de los sujetos no infectados. El número de suturas para los dos sujetos infectados fue de 8 y 9 (media = 8,5; desviación estándar = 0,7) y la media (S.D.) para los sujetos no infectados fue 4,9 (2,0). Después de completar el estudio, la revisión de los gráficos reveló cuatro infecciones que se presentaron más allá de la ventana de siete días (días 7 a 14), tres en el grupo de antibióticos y una en el grupo sin antibióticos. Curiosamente, el 41% de todas las heridas involucraron una fractura y ninguna de ellas se infectó.