Lesioni pediatriche alla punta delle dita: sono necessari gli antibiotici?

MATERIALI e METODI Disegno dello studio, setting e selezione dei partecipanti

Questo studio prospettico di controllo randomizzato è stato condotto presso il pronto soccorso di un ospedale pediatrico urbano con 56.000 visite all'anno. L'Institutional Review Board (IRB) ha approvato lo studio prima dell'arruolamento dei soggetti. Il periodo di studio è stato dal settembre 2000 al luglio 2004. Tutti i pazienti di età inferiore ai 18 anni che si presentavano al Pronto Soccorso con una lesione del polpastrello distale all'articolazione interfalangea distale erano idonei a partecipare. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se il tempo dalla lesione alla riparazione era superiore a otto ore, se i pazienti avevano il diabete, un disturbo oncologico, una deficienza immunitaria, un disturbo della coagulazione, usavano steroidi regolarmente, presentavano una ferita gravemente contaminata, erano attualmente prendendo antibiotici o ha avuto una precedente reazione allergica alle cefalosporine.

Lo studio è stato formulato come prova di equivalenza per dimostrare la non inferiorità della riparazione senza rispetto alla profilassi antibiotica. Il tasso di infezione 7 giorni dopo la riparazione era la variabile di esito primaria. La determinazione della dimensione del campione target si è basata su una combinazione di praticità e differenza massima tra i tassi di infezione coerenti con l'equivalenza. È stato ritenuto fattibile arruolare 160 soggetti nel corso dello studio. Le dimensioni del campione di 80 per gruppo avrebbero l'80% di potere per concludere con il 95% di certezza che i tassi di infezione nei due gruppi erano equivalenti. Questo calcolo si basa su un limite di confidenza unilaterale superiore del 95% per la differenza nei tassi di infezione, con una percentuale di infezione del 6,25% in entrambi i gruppi e la differenza massima consentita risultante nell'equivalenza del 10,6%.

Intervento

Tutte le ferite sono state trattate seguendo un protocollo standardizzato.9, 10 In primo luogo, veniva registrato il grado di lesione. I polpastrelli sono stati classificati in una delle cinque categorie: nessuna lacerazione (danno al letto ungueale), semplice lacerazione, perdita di pelle o polpa, amputazione parziale o amputazione completa. Gli ematomi subungali sono stati drenati mediante cauterio. Sono state ottenute radiografie della mano per rilevare fratture, lussazioni o corpi estranei. Le lacerazioni sono state irrigate con 500 cc di soluzione fisiologica dopo un blocco digitale con lidocaina all'1% (senza epinefrina). Il tessuto devitalizzato è stato rimosso. Lacerazioni della pelle e lesioni del letto ungueale sono state riparate con l'intestino cromico. Una garza Xeroform è stata quindi applicata al dito riparato e una medicazione voluminosa è stata fissata. È stato somministrato un richiamo antitetanico se le vaccinazioni del paziente non erano aggiornate. Alla dimissione i partecipanti allo studio hanno ricevuto un foglio di istruzioni standard per la cura delle ferite e un appuntamento di follow-up programmato a 48 ore. Ai soggetti è stato detto di tornare immediatamente allo stesso Pronto Soccorso se hanno notato segni o sintomi di infezione, inclusa la presenza di arrossamento, calore, dolorabilità, gonfiore, secrezione o febbre.

Tutte le ferite sono state riparate da residenti, borsisti e/o medici curanti del Pronto Soccorso. La formazione in servizio è stata fornita al Pronto Soccorso prima di iniziare lo studio e periodicamente durante il periodo di studio per assicurare coerenza nel processo di riparazione. Se la ferita è stata riparata da un residente o da un compagno, il personale del Pronto Soccorso ha fornito una supervisione diretta.

Dopo la riparazione standard della ferita, i pazienti idonei (e gli operatori sanitari) sono stati contattati per l'arruolamento. Gli interpreti sono stati forniti se la lingua principale del caregiver o del paziente non era l'inglese. Se gli operatori sanitari e i soggetti dello studio appropriati erano d'accordo, è stato ottenuto il consenso informato. I partecipanti sono stati quindi randomizzati in uno dei due gruppi utilizzando un elenco di randomizzazione preparato in anticipo con PROC PLAN all'interno dello Statistical Analysis System (SAS).11 I soggetti assegnati al Gruppo 1 non hanno ricevuto antibiotici dopo la riparazione del polpastrello. Il gruppo 2 ha ricevuto profilassi antibiotica (Cephalexin 50 mg/kg tre volte al giorno), alla dimissione per 7 giorni. La cefalexina è stata scelta come antibiotico di scelta perché la maggior parte delle infezioni della ferita è causata da microrganismi gram-positivi (specie Staphylococcus e Streptococcus). L'intero ciclo di 7 giorni di antibiotici è stato somministrato ai soggetti dello studio prima della dimissione. Il costo degli antibiotici è stato coperto dal Centro di ricerca clinica generale (GCRC).

È stata programmata una visita di follow-up di 48 ore e al soggetto è stato detto che uno degli investigatori primari li avrebbe contattati telefonicamente entro 7 giorni. I soggetti hanno ricevuto istruzioni di tenere la mano sollevata, di mantenere la medicazione pulita e asciutta, di lasciare le medicazioni in sede e di tornare immediatamente al Pronto Soccorso se si sviluppavano segni o sintomi di infezione della ferita.

Alla visita di follow-up e con la telefonata, uno dei tre ricercatori dello studio ha valutato la presenza di infezione, la compliance con gli antibiotici e la guarigione della ferita. L'infezione è stata determinata dalla presenza di eritema, dolorabilità, calore, secrezione purulenta, linfoadenopatia regionale e febbre. La compliance del soggetto al regime antibiotico è stata registrata a 48 ore ea 7 giorni dopo la riparazione. La conformità è stata determinata dal follow-up telefonico chiedendo al caregiver di misurare la quantità di antibiotico rimasta nel flacone e chiedendo il numero di dosi somministrate.

Raccolta ed elaborazione dei dati

I dati dello studio sono stati raccolti durante la visita iniziale dal medico che ha riparato la ferita. I dati del follow-up telefonico di 48 ore e 7 giorni sono stati raccolti da uno dei tre ricercatori primari. Tutti i dati sono stati registrati su un modulo di raccolta dati standardizzato e quindi inseriti in un foglio di calcolo Microsoft Excel computerizzato. Tutti i grafici ospedalieri sono stati rivisti dal ricercatore primario alla fine dello studio ai fini della garanzia della qualità.

Metodi statistici

I due gruppi sono stati confrontati per età, sesso, momento della lesione, luogo della lesione, meccanismo della lesione, dito coinvolto, presenza di frattura, complessità della lesione, livello di formazione del medico curante, esperienza di lacerazione del medico curante e numero di suture posizionate, utilizzando il test t per 2 campioni o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per le variabili continue e il test esatto di Fisher o il test del chi quadrato per le variabili categoriche. Il tasso di infezione 7 giorni dopo la riparazione è stato calcolato per ciascun gruppo di trattamento, insieme a intervalli di confidenza binomiali esatti al 95%. Per valutare l'equivalenza dei due trattamenti, è stata calcolata la differenza D = tasso di infezione nel gruppo No Antibiotico meno tasso di infezione nel gruppo Antibiotico. Il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale al 95% per D è stato utilizzato per stimare la quantità massima di cui il tasso di infezione senza antibiotici può superare quello con antibiotici profilattici. Ulteriori analisi includevano il confronto tra gli abbandoni e coloro che hanno completato lo studio sulle variabili demografiche e sulle caratteristiche della ferita e della riparazione, e il confronto tra quelli con e senza infezione per identificare potenziali predittori di infezione diversi dall'assegnazione al gruppo. Il software NCSS 2004 è stato utilizzato per il test di equivalenza.12 I test statistici che confrontavano le caratteristiche del gruppo erano bilaterali e considerati significativi per p

ANALISI DEI DATI

Caratteristiche dei soggetti di studio

Un totale di 146 soggetti sono stati inizialmente arruolati nello studio. Lo studio è stato interrotto prima del previsto a causa di problemi di personale. Undici partecipanti sono stati ritirati prima del completamento dello studio. Tra coloro che non hanno completato lo studio vi sono quattro soggetti che non hanno potuto essere raggiunti per il follow-up telefonico, tre soggetti che hanno ricevuto antibiotici durante il periodo di studio per un motivo diverso dall'infezione del polpastrello, due soggetti per i quali non erano disponibili dati sufficienti per l'analisi, uno soggetto che ha ricevuto antibiotici prima della riparazione e un soggetto che ha chiesto di essere ritirato dallo studio prima del completamento. Questi undici soggetti erano significativamente più anziani di quelli che hanno completato lo studio (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 anni, p=0,001), ma erano simili in tutte le altre caratteristiche basali. Inoltre, i soggetti erano equamente distribuiti tra i 2 gruppi: 6/75 (8%) del gruppo 1 (nessun antibiotico) e 5/71 (7%) del gruppo 2 (antibiotico) (p=1,0).

Un totale di 135 soggetti hanno completato lo studio, 69 assegnati al gruppo 1 (senza antibiotico) e 66 assegnati al gruppo 2 (antibiotico). Le caratteristiche di base dei due gruppi sono mostrate nella Tabella 1. I valori tabulati sono media + s.d. per variabili continue e numero e percentuale per variabili categoriali. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative su alcun valore basale tra i due gruppi di trattamento. All'intervista di 7 giorni, la percentuale che ha riferito di aver consumato almeno il 75% delle dosi prescritte è stata dell'86,2% (IC 95%: 75,3%, 93,5%).

Risultati

A 7 giorni dalla riparazione, un soggetto in ciascun gruppo di trattamento ha avuto un'infezione. Il soggetto nel gruppo senza antibiotico è stato trattato con antibiotici orali e il soggetto nel gruppo antibiotico è stato trattato con antibiotici per via endovenosa. Entrambi si sono ripresi completamente. Il tasso di infezione (intervallo di confidenza al 95%) è stato dell'1,45% (0,04%, 7,81%) per il gruppo senza antibiotico ed è stato dell'1,52% (0,04%, 8,16%) per il gruppo antibiotico, non statisticamente significativo (p=1,00). Il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale al 95% per la differenza nei tassi era del 4,9%, indicando che esiste una probabilità del 5% che il tasso di infezione nei soggetti non trattati con antibiotici superi quello dei soggetti trattati con antibiotici di oltre 4,9 %.

Sebbene il numero di infezioni fosse troppo piccolo per confronti statistici significativi, l'esame dei due casi infetti ha rivelato che il numero di suture era considerevolmente maggiore di quello tra i soggetti non infetti. Il numero di punti di sutura per i due soggetti infetti era 8 e 9 (media=8,5; deviazione standard=0,7) e la media (SD) per i soggetti non infetti era 4,9 (2,0). Dopo il completamento dello studio, la revisione dei grafici ha rivelato quattro infezioni che si presentavano oltre la finestra di sette giorni (giorni 7-14), tre nel gruppo antibiotico e una nel gruppo senza antibiotico. È interessante notare che il 41% di tutte le ferite ha comportato una frattura e nessuna di queste è stata infettata.