Pediatriska fingertoppsskador: Krävs antibiotika?

MATERIAL och METODER Studiedesign, inställning och urval av deltagare

Denna prospektiva randomiserade kontrollstudie genomfördes på en akutavdelning för barnsjukhus i städerna med 56 000 besök årligen. Institutional Review Board (IRB) godkände studien innan ämnesregistreringen. Studieperioden var från september 2000 till juli 2004. Alla patienter under 18 år som uppsökte akutmottagningen med en fingertoppsskada distalt till den distala interfalangealleden var berättigade att delta. Patienter exkluderades från studien om tiden från skada till reparation var längre än åtta timmar, om patienterna hade diabetes, en onkologisk störning, en immunbrist, en blödningsrubbning, använde steroider regelbundet, presenterades med ett kraftigt kontaminerat sår, var för närvarande tar antibiotika eller haft en tidigare allergisk reaktion mot cefalosporiner.

Studien formulerades som ett ekvivalensförsök för att påvisa non-inferiority av reparation utan jämfört med profylaktiska antibiotika. Infektionsfrekvensen 7 dagar efter reparation var den primära utfallsvariabeln. Bestämning av målprovstorleken baserades på en kombination av praktisk och maximal skillnad mellan infektionsfrekvenser i överensstämmelse med ekvivalens. Det bedömdes som möjligt att registrera 160 försökspersoner under studiens gång. Provstorlekar på 80 per grupp skulle ha 80 % makt att med 95 % säkerhet dra slutsatsen att infektionsfrekvensen i de två grupperna var likvärdiga. Denna beräkning är baserad på en övre ensidig 95 % konfidensgräns för skillnaden i infektionsfrekvens, med en procentandel smittade på 6,25 % i båda grupperna, och den maximala tillåtna skillnaden som resulterar i att ekvivalensen är 10,6 %.

Intervention

Alla sår behandlades enligt ett standardiserat protokoll.9, 10 Först registrerades graden av skada. Fingertoppar klassificerades i en av fem kategorier: ingen rivsår (skada på nagelbädden), enkel rivning, förlust av hud eller pulpa, partiell amputation eller fullständig amputation. Subungala hematom dränerades genom kauterisering. Handröntgen erhölls för att upptäcka frakturer, dislokationer eller främmande kroppar. Lacerations spolades med 500 cc normal koksaltlösning efter ett digitalt block med 1% lidokain (ingen adrenalin). Devitaliserad vävnad avlägsnades. Hudsår och nagelbäddsskador reparerades med krom tarm. Xeroform-gasväv applicerades sedan på det reparerade fingret och ett skrymmande förband fästes. En stelkrampsbooster gavs om patientens immuniseringar inte var uppdaterade. Vid utskrivningen fick studiedeltagarna ett standardinstruktionsblad för sårvård och ett schemalagt uppföljningsmöte efter 48 timmar. Försökspersonerna uppmanades att omedelbart återvända till samma akutmottagning om de märkte tecken eller symtom på infektion, inklusive närvaron av rodnad, värme, ömhet, svullnad, flytningar eller feber.

Alla sår reparerades av boende, stipendiater och/eller behandlande läkare på akutmottagningen. Praktisk utbildning gavs på akutmottagningen innan studien påbörjades och med jämna mellanrum under studieperioden för att säkerställa konsekvens i reparationsprocessen. Om såret reparerades av en invånare eller kamrat, tillhandahöll vården på akutmottagningen direkt tillsyn.

Efter standard sårreparation kontaktades berättigade patienter (och vårdgivare) för inskrivning. Tolkar tillhandahölls om vårdgivarens eller patientens primära språk inte var engelska. Om vårdgivare och lämpliga försökspersoner kom överens, erhölls informerat samtycke. Deltagarna randomiserades sedan till en av två grupper med hjälp av en randomiseringslista upprättad i förväg med PROC PLAN inom Statistical Analysis System (SAS).11 Försökspersoner som tilldelades grupp 1 fick inga antibiotika efter fingertoppsreparation. Grupp 2 fick profylaktisk antibiotika (Cephalexin 50 mg/kg tre gånger dagligen), vid utskrivning i 7 dagar. Cephalexin valdes som det valda antibiotikumet eftersom majoriteten av sårinfektioner orsakas av grampositiva organismer (Staphylococcus och Streptococcus arter). Hela 7-dagarskursen med antibiotika gavs ut till försökspersoner före utskrivning. Kostnaden för antibiotikan täcktes av General Clinical Research Center (GCRC).

Ett 48-timmars uppföljningsbesök planerades och försökspersonen fick veta att en av de primära utredarna skulle kontakta dem per telefon inom 7 dagar. Försökspersonerna fick instruktioner om att hålla sin hand upphöjd, att hålla förbandet rent och torrt, att lämna förbanden på plats och att omedelbart återvända till akutmottagningen om tecken eller symtom på sårinfektion utvecklades.

Vid uppföljningsbesöket och med telefonsamtalet utvärderade en av de tre studiens utredare förekomsten av infektion, följsamhet med antibiotika och sårläkning. Infektion bestämdes av närvaron av erytem, ​​ömhet, värme, purulent flytning, regional lymfadenopati och feber. Patientens överensstämmelse med antibiotikaregimen registrerades 48 timmar och 7 dagar efter reparation. Överensstämmelse fastställdes genom telefonuppföljning och bad vårdgivaren att mäta mängden antibiotika kvar i flaskan och bad om antalet administrerade doser.

Datainsamling och bearbetning

Studiedata samlades in vid det första besöket av läkaren som reparerade såret. Data från 48 timmars och 7 dagars telefonuppföljning samlades in av en av de tre primära utredarna. All data registrerades på ett standardiserat datainsamlingsformulär och fördes sedan in i ett datoriserat Microsoft Excel-kalkylblad. Alla sjukhusdiagram granskades av primärutredaren i slutet av studien i kvalitetssäkringssyfte.

Statistiska metoder

De två grupperna jämfördes med avseende på ålder, kön, tidpunkt för skadan, skadeplats, skademekanism, inblandat finger, förekomst av fraktur, skadans komplexitet, utbildningsnivå för den behandlande läkaren, den behandlande läkarens erfarenhet av skärsår och antal av suturer placerade med hjälp av t-testet med 2 prov eller Wilcoxons rangsummetest för kontinuerliga variabler och Fishers exakta test eller ett chikvadrattest för kategoriska variabler. Infektionsfrekvensen 7 dagar efter reparation beräknades för varje behandlingsgrupp, tillsammans med exakta binomiala 95 % konfidensintervall. För att bedöma likvärdigheten mellan de två behandlingarna beräknades skillnaden D = infektionsfrekvens i gruppen utan antibiotika minus infektionsfrekvensen i antibiotikagruppen. Den övre gränsen för ett 1-sidigt 95 % konfidensintervall för D användes för att uppskatta den maximala mängden med vilken infektionsfrekvensen utan antibiotika kan överstiga den med profylaktisk antibiotika. Ytterligare analyser inkluderade jämförelser mellan avhoppare och de som slutförde studien om demografiska variabler och sår- och reparationsegenskaper, och jämförelser mellan de med och utan infektion för att identifiera potentiella prediktorer för andra infektioner än grupptilldelning. NCSS 2004-programvaran användes för ekvivalenstestning.12 Statistiska tester som jämförde gruppegenskaper var 2-sidiga och ansågs signifikanta för p

DATAANALYS

Egenskaper för studieämnen

Totalt 146 försökspersoner var initialt inskrivna i studien. Studien avslutades tidigare än väntat på grund av personalproblem. Elva deltagare drogs tillbaka innan studien avslutades. De som inte slutförde studien inkluderade fyra försökspersoner som inte kunde nås för telefonuppföljning, tre försökspersoner som fick antibiotika under studieperioden av en annan anledning än infektion i fingertoppen, två försökspersoner för vilka det inte fanns tillräckligt med data för analys, en försöksperson som fick antibiotika innan reparationen och en försöksperson som begärde att bli avstängd från studien innan den avslutades. Dessa elva försökspersoner var signifikant äldre än de som slutförde studien (6,0 +/- 3,8 mot 3,1 +/- 2,7 år, p=0,001), men var lika på alla andra baslinjeegenskaper. Dessutom var försökspersonerna jämnt fördelade mellan de två grupperna: 6/75 (8%) från grupp 1 (ingen antibiotika) och 5/71 (7%) från grupp 2 (antibiotikum) (p=1,0).

Totalt 135 försökspersoner fullföljde studien, 69 tilldelade grupp 1 (ingen antibiotika) och 66 tilldelades grupp 2 (antibiotikum). Baslinjeegenskaper för de två grupperna visas i tabell 1. Värden i tabellform är medel + s.d. för kontinuerliga variabler och antal och procent för kategoriska variabler. Inga statistiskt signifikanta skillnader på några baslinjevärden hittades mellan de två behandlingsgrupperna. Vid 7-dagarsintervjun var procenten som rapporterade att de hade konsumerat minst 75 % av de ordinerade doserna 86,2 % (95 % KI: 75,3 %, 93,5 %).

Resultat

7 dagar efter reparation hade en patient i varje behandlingsgrupp en infektion. Personen i gruppen utan antibiotika behandlades med orala antibiotika och patienten i antibiotikagruppen behandlades med intravenös antibiotika. Båda blev helt återställda. Infektionsfrekvensen (95 % konfidensintervall) var 1,45 % (0,04 %, 7,81 %) för gruppen utan antibiotika och var 1,52 % (0,04 %, 8,16 %) för antibiotikagruppen, inte statistiskt signifikant (p=1,00). Den övre gränsen för ett ensidigt 95 % konfidensintervall för skillnaden i frekvenser var 4,9 %, vilket indikerar att det finns en 5 % chans att infektionsfrekvensen hos patienter som inte behandlats med antibiotika skulle överstiga den hos patienter som behandlats med antibiotika med mer än 4,9 %.

Även om antalet infektioner var för litet för meningsfulla statistiska jämförelser, visade undersökning av de två infekterade fallen att antalet suturer var betydligt större än bland de oinfekterade försökspersonerna. Antalet suturer för de två infekterade försökspersonerna var 8 och 9 (medelvärde=8,5; standardavvikelse=0,7) och medelvärdet (S.D.) för de oinfekterade försökspersonerna var 4,9 (2,0). Efter avslutad studie avslöjade kartgranskning fyra infektioner som uppträdde utanför sjudagarsfönstret (dagarna 7-14), tre i antibiotikagruppen och en i gruppen utan antibiotika. Intressant nog involverade 41% av alla sår en fraktur och ingen av dessa blev infekterad.