小儿指尖损伤：是否需要抗生素？

材料和方法 研究设计、设置和参与者选择

这项前瞻性随机对照试验是在城市儿童医院急诊科进行的，每年有 56,000 人次就诊。 机构审查委员会 (IRB) 在受试者注册之前批准了该研究。 研究时间为2000年9月至2004年7月。 所有因远端指间关节远端指尖损伤而到急诊科就诊的 18 岁以下患者都有资格参加。 如果从受伤到修复的时间超过八小时，如果患者患有糖尿病、肿瘤疾病、免疫缺陷、出血性疾病、经常使用类固醇、伤口严重污染、目前正在接受治疗，则患者被排除在研究之外服用抗生素，或以前对头孢菌素有过敏反应。

该研究被制定为一项等效试验，以证明不使用预防性抗生素与使用预防性抗生素相比修复的非劣效性。 修复后 7 天的感染率是主要结果变量。 目标样本量的确定基于实用性和与等效性一致的感染率之间的最大差异的组合。 在研究过程中招募 160 名受试者被认为是可行的。 每组 80 个样本量将有 80% 的功效以 95% 的确定性得出两组感染率相等的结论。 该计算基于感染率差异的单侧 95% 置信上限，两组的感染百分比均为 6.25%，导致等效的最大允许差异为 10.6%。

干涉

所有伤口均按照标准化方案进行治疗。9, 10 首先，记录受伤程度。 指尖分为五类之一：无裂伤（甲床损伤）、单纯裂伤、皮肤或牙髓脱落、部分截肢或完全截肢。 真菌下血肿通过烧灼引流。 获得手部 X 光片以检测骨折、脱臼或异物。 在用 1% 利多卡因（无肾上腺素）进行手指阻滞后，用 500cc 生理盐水冲洗裂伤。 去除失活的组织。 皮肤撕裂伤和甲床损伤用铬肠修复。 然后将 Xeroform 纱布应用于修复的手指，并固定大块敷料。 如果患者的免疫接种不是最新的，则给予破伤风加强剂。 在出院时，研究参与者会收到标准的伤口护理说明表和 48 小时后的预定随访预约。 受试者被告知，如果他们注意到感染的体征或症状，包括发红、发热、压痛、肿胀、分泌物或发烧，则立即返回同一急诊室。

所有伤口均由急诊科的住院医师、研究员和/或主治医师修复。 在开始研究之前，急诊科提供在职培训，并在研究期间定期提供在职培训，以确保维修过程的一致性。 如果伤口是由住院医师或研究员修复的，则急诊科的主治医师会提供直接监督。

在标准伤口修复后，符合条件的患者（和护理人员）被联系入组。 如果护理人员或患者的主要语言不是英语，则提供口译员。 如果护理人员和适当的研究对象同意，则获得知情同意。 然后，使用预先在统计分析系统 (SAS) 中使用 PROC PLAN 准备的随机列表，将参与者随机分配到两组中的一组。 11 分配到第 1 组的受试者在指尖修复后未接受抗生素治疗。 第 2 组在出院后接受预防性抗生素（头孢氨苄 50 mg/kg，每日三次），持续 7 天。 头孢氨苄被选为首选抗生素，因为大多数伤口感染是由革兰氏阳性生物体（葡萄球菌和链球菌属）引起的。 整个 7 天疗程的抗生素在出院前分配给研究对象。 抗生素的费用由综合临床研究中心 (GCRC) 承担。

安排了 48 小时的随访，受试者被告知其中一名主要研究人员将在 7 天内通过电话与他们联系。 受试者收到的指示是将他们的手抬高，保持敷料清洁和干燥，将敷料留在原处，并在出现伤口感染的迹象或症状时立即返回急诊室。

在后续访问和电话中，三位研究调查人员中的一位评估了感染的存在、抗生素的依从性和伤口愈合。 感染由红斑、压痛、温热、脓性分泌物、局部淋巴结肿大和发热来确定。 在修复后 48 小时和 7 天记录受试者对抗生素方案的依从性。 依从性是通过电话随访确定的，要求护理人员测量瓶子中剩余的抗生素量并询问给药剂量。

数据收集和处理

研究数据由修复伤口的医生在初次就诊时收集。 来自 48 小时和 7 天电话随访的数据由三位主要研究者中的一位收集。 所有数据都记录在标准化的数据收集表中，然后输入到计算机化的 Microsoft Excel 电子表格中。 出于质量保证的目的，所有医院图表均由主要研究者在研究结束时进行审查。

统计方法

比较两组患者的年龄、性别、受伤时间、受伤部位、受伤机制、受累手指、有无骨折、伤情复杂程度、主治医师培训水平、主治医师撕裂伤经历及数量放置的缝合线，对连续变量使用 2 样本 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验，对分类变量使用 Fisher 精确检验或卡方检验。 计算每个治疗组修复后 7 天的感染率，以及精确的二项式 95% 置信区间。 为评估两种治疗的等效性，计算差异 D = 无抗生素组感染率减去抗生素组感染率。 D 的单侧 95% 置信区间的上限用于估计无抗生素感染率可能超过预防性抗生素感染率的最大量。 其他分析包括比较辍学者和完成人口统计学变量和伤口和修复特征研究的人，以及比较感染和未感染的人，以确定分组以外的潜在感染预测因素。 NCSS 2004 软件用于等效性测试。 12 比较组特征的统计检验是双侧的，并且被认为对 p 具有显着性

数据分析

研究对象的特点

共有 146 名受试者最初参加了这项研究。 由于人员配备问题，该研究比预期提前终止。 11 名参与者在研究完成前退出。 未完成研究的受试者包括四名无法进行电话随访的受试者、三名在研究期间因指尖感染以外的原因接受抗生素治疗的受试者、两名数据不足无法进行分析的受试者、一名在修复前接受抗生素治疗的受试者和一名在完成前要求退出研究的受试者。 这 11 名受试者明显比完成研究的受试者年长（6.0 +/- 3.8 对 3.1 +/- 2.7 岁，p=0.001），但所有其他基线特征相似。 此外，受试者在两组之间平均分布：第 1 组（无抗生素）6/75 (8%) 和第 2 组（抗生素）5/71 (7%) (p=1.0)。

共有 135 名受试者完成了研究，69 名分配到第 1 组（无抗生素），66 名分配到第 2 组（抗生素）。 两组的基线特征见表1。 表中的值是平均值 + s.d.对于连续变量和分类变量的数量和百分比。 在两个治疗组之间未发现任何基线值的统计学显着差异。 在为期 7 天的访谈中，报告摄入至少 75% 处方剂量的百分比为 86.2%（95% CI：75.3%、93.5%）。

结果

修复后 7 天，每个治疗组中有一名受试者发生感染。 无抗生素组的受试者接受口服抗生素治疗，抗生素组的受试者接受静脉内抗生素治疗。 两人都完全康复了。 无抗生素组的感染率（95% 置信区间）为 1.45%（0.04%，7.81%），抗生素组为 1.52%（0.04%，8.16%），无统计学意义（p=1.00）。 比率差异的单侧 95% 置信区间的上限为 4.9%，表明未接受抗生素治疗的受试者的感染率有 5% 的机会超过接受抗生素治疗的受试者的感染率超过 4.9 %。

尽管感染人数太少而无法进行有意义的统计比较，但对两个感染病例的检查显示，缝合线的数量比未感染的受试者多得多。 两名感染受试者的缝线数量分别为 8 次和 9 次（平均值 = 8.5； 标准差=0.7) 未感染受试者的平均值 (S.D.) 为 4.9 (2.0)。 研究完成后，图表审查显示有 4 例感染出现在 7 天窗口（第 7-14 天）之后，其中 3 例在抗生素组，1 例在无抗生素组。 有趣的是，所有伤口中有 41% 涉及骨折，但都没有感染。