Травмы кончиков пальцев у детей: нужны ли антибиотики?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования, постановка и отбор участников.

Это проспективное рандомизированное контрольное исследование проводилось в отделении неотложной помощи городской детской больницы с 56 000 посещений ежегодно. Институциональный наблюдательный совет (IRB) одобрил исследование до регистрации участников. Период исследования: с сентября 2000 года по июль 2004 года. В исследовании принимали участие все пациенты в возрасте до 18 лет, поступившие в отделение неотложной помощи с травмой кончика пальца дистальнее дистального межфалангового сустава. Пациентов исключали из исследования, если время от травмы до заживления превышало восемь часов, если у пациентов был диабет, онкологическое заболевание, иммунодефицит, нарушение свертываемости крови, регулярно применялись стероиды, имелась сильно загрязненная рана, в настоящее время прием антибиотиков или имевшая ранее аллергическая реакция на цефалоспорины.

Исследование было сформулировано как испытание эквивалентности, чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность восстановления без антибиотиков по сравнению с профилактическим применением антибиотиков. Частота инфицирования через 7 дней после восстановления была основной переменной результата. Определение целевого размера выборки было основано на сочетании практичности и максимальной разницы между показателями инфицирования, совместимой с эквивалентностью. Было сочтено целесообразным включить в исследование 160 субъектов. Объем выборки в 80 человек на группу будет иметь 80%-ю мощность, позволяющую сделать вывод с 95%-й уверенностью, что уровни инфицирования в двух группах были эквивалентны. Этот расчет основан на верхнем одностороннем 95-процентном доверительном интервале для разницы в показателях заражения, при этом процент инфицированных составляет 6,25 % в обеих группах, а максимально допустимая разница, приводящая к эквивалентности, составляет 10,6 %.

вмешательство

Все раны лечили по стандартному протоколу.9, 10 Во-первых, была зафиксирована степень травмы. Кончики пальцев были отнесены к одной из пяти категорий: без разрывов (повреждение ногтевого ложа), простые разрывы, потеря кожи или пульпы, частичная ампутация или полная ампутация. Подногтевые гематомы дренировали прижиганием. Для выявления переломов, вывихов или инородных тел проводилось рентгенологическое исследование рук. Разрывы промывали 500 мл физиологического раствора после блокады пальцев 1% лидокаином (без адреналина). Девитализированные ткани были удалены. Разрывы кожи и повреждения ногтевого ложа зашивали хромовой кишкой. Затем на восстановленный палец накладывали ксероформную марлю и накладывали объемную повязку. Ревакцинация против столбняка проводилась, если пациенту не были сделаны последние прививки. При выписке участникам исследования были выданы стандартные инструкции по уходу за раной и запланировано последующее посещение через 48 часов. Субъектам было сказано немедленно вернуться в то же отделение неотложной помощи, если они заметят признаки или симптомы инфекции, включая наличие покраснения, тепла, болезненности, припухлости, выделений или лихорадки.

Все раны залечили ординаторы, товарищи и/или лечащие врачи отделения неотложной помощи. Обучение без отрыва от работы проводилось в отделении неотложной помощи до начала исследования и периодически в течение периода исследования, чтобы обеспечить последовательность в процессе ремонта. Если рану залечивал ординатор или сотрудник, лечащий врач отделения неотложной помощи обеспечивал непосредственное наблюдение.

После стандартной пластики ран подходившие пациенты (и лица, осуществляющие уход) были приглашены для включения в исследование. Переводчики предоставлялись, если родной язык лица, осуществляющего уход, или пациента не был английским. Если опекуны и соответствующие субъекты исследования соглашались, было получено информированное согласие. Затем участники были рандомизированы в одну из двух групп с использованием списка рандомизации, подготовленного заранее с помощью PROC PLAN в системе статистического анализа (SAS).11 Субъекты, отнесенные к группе 1, не получали антибиотики после пластики кончика пальца. 2-я группа получала профилактическую антибиотикотерапию (цефалексин 50 мг/кг 3 раза в сутки) при выписке в течение 7 дней. Цефалексин был выбран в качестве антибиотика выбора, поскольку большинство раневых инфекций вызывается грамположительными микроорганизмами (виды стафилококков и стрептококков). Перед выпиской участникам исследования был назначен полный 7-дневный курс антибиотиков. Стоимость антибиотиков была покрыта Центром общих клинических исследований (GCRC).

Было запланировано 48-часовое последующее посещение, и субъекту сказали, что один из основных исследователей свяжется с ним по телефону через 7 дней. Субъекты получили инструкции держать руку поднятой, содержать повязку в чистоте и сухости, оставлять повязку на месте и немедленно возвращаться в отделение неотложной помощи при появлении признаков или симптомов раневой инфекции.

При последующем посещении и во время телефонного звонка один из трех исследователей оценивал наличие инфекции, соблюдение режима антибиотикотерапии и заживление ран. Инфекцию определяли по наличию эритемы, болезненности, тепла, гнойных выделений, регионарной лимфаденопатии и лихорадки. Соблюдение пациентом режима антибиотикотерапии регистрировали через 48 часов и через 7 дней после восстановления. Соблюдение режима лечения определяли с помощью телефонного звонка, в котором просили опекуна измерить количество антибиотика, оставшегося во флаконе, и спросили количество введенных доз.

Сбор и обработка данных

Данные исследования были собраны при первом посещении врача, занимавшегося заживлением раны. Данные телефонного наблюдения в течение 48 часов и 7 дней были собраны одним из трех основных исследователей. Все данные были записаны в стандартную форму сбора данных, а затем введены в компьютеризированную электронную таблицу Microsoft Excel. Все больничные карты были проанализированы главным исследователем в конце исследования в целях обеспечения качества.

Статистические методы

Две группы сравнивались по возрасту, полу, времени травмы, месту травмы, механизму травмы, поражению пальца, наличию перелома, сложности травмы, уровню подготовки лечащего врача, опыту лечащего врача в отношении рваных ран и количеству травм. наложенных швов с использованием двухвыборочного t-критерия или критерия суммы рангов Уилкоксона для непрерывных переменных и точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Уровень инфекции через 7 дней после восстановления был рассчитан для каждой группы лечения вместе с точными биномиальными 95% доверительными интервалами. Для оценки эквивалентности двух видов лечения была рассчитана разница D = уровень инфицирования в группе без антибиотиков минус уровень инфицирования в группе с антибиотиками. Верхний предел одностороннего 95% доверительного интервала для D использовался для оценки максимальной величины, на которую уровень инфицирования без антибиотиков может превышать уровень при профилактическом назначении антибиотиков. Дополнительные анализы включали сравнение выбывших и тех, кто завершил исследование, по демографическим переменным и характеристикам ран и заживления, а также сравнение между теми, у кого была инфекция, и без нее, чтобы выявить потенциальные предикторы инфекции, отличные от распределения по группам. Для проверки эквивалентности использовалось программное обеспечение NCSS 2004.12 Статистические тесты, сравнивающие групповые характеристики, были двусторонними и считались значимыми для p.

АНАЛИЗ ДАННЫХ

Характеристики субъектов исследования

Первоначально в исследование было включено 146 человек. Исследование было прекращено раньше, чем ожидалось, из-за кадровых проблем. Одиннадцать участников были исключены до завершения исследования. Среди тех, кто не завершил исследование, были четыре субъекта, с которыми нельзя было связаться для последующего наблюдения по телефону, три субъекта, которые получали антибиотики в течение периода исследования по причине, отличной от инфекции кончика пальца, два субъекта, для анализа которых было недостаточно данных, один субъект, который получал антибиотики до восстановления, и один субъект, который попросил выйти из исследования до его завершения. Эти одиннадцать субъектов были значительно старше тех, кто завершил исследование (6,0 ± 3,8 против 3,1 ± 2,7 года, p = 0,001), но были схожи по всем остальным исходным характеристикам. Кроме того, испытуемые были равномерно распределены между 2 группами: 6/75 (8%) из группы 1 (без антибиотика) и 5/71 (7%) из группы 2 (антибиотик) (р=1,0).

В общей сложности 135 субъектов завершили исследование, 69 из них были отнесены к группе 1 (без антибиотиков) и 66 были отнесены к группе 2 (антибиотики). Базовые характеристики двух групп показаны в таблице 1. Приведенные в таблице значения являются средними + sd. для непрерывных переменных и число и процент для категориальных переменных. Между двумя группами лечения не было обнаружено статистически значимых различий по каким-либо исходным значениям. На 7-дневном интервью процент тех, кто сообщил о потреблении не менее 75% назначенных доз, составил 86,2% (95% ДИ: 75,3%, 93,5%).

Результаты

Через 7 дней после восстановления у одного субъекта в каждой группе лечения была инфекция. Субъект в группе без антибиотиков лечился пероральными антибиотиками, а субъект в группе антибиотиков лечился внутривенными антибиотиками. Оба полностью выздоровели. Частота инфицирования (95% доверительный интервал) составила 1,45% (0,04%, 7,81%) для группы без антибиотиков и 1,52% (0,04%, 8,16%) для группы с антибиотиками, что не является статистически значимым (p = 1,00). Верхний предел одностороннего 95-процентного доверительного интервала для разницы в показателях составил 4,9 %, что указывает на 5-процентную вероятность того, что уровень инфицирования у субъектов, не получавших антибиотики, превысит уровень у субъектов, получавших антибиотики, более чем в 4,9 раза. %.

Хотя количество инфицированных было слишком мало для значимых статистических сравнений, изучение двух инфицированных случаев показало, что количество швов было значительно больше, чем у неинфицированных субъектов. Количество швов у двух инфицированных субъектов было 8 и 9 (в среднем = 8,5; стандартное отклонение=0,7) а среднее значение (SD) для неинфицированных субъектов было 4,9 (2,0). После завершения исследования просмотр карт выявил четыре инфекции, возникшие за пределами семидневного окна (дни 7-14), три в группе антибиотиков и один в группе без антибиотиков. Интересно, что 41% всех ран связаны с переломами, и ни одна из них не заразилась.