Pædiatriske fingerspidsskader: Er antibiotika påkrævet?

MATERIALE og METODER Studiedesign, rammer og udvælgelse af deltagere

Dette prospektive randomiserede kontrolforsøg blev udført på et bybørnshospitals akutafdeling med 56.000 besøg årligt. Institutional Review Board (IRB) godkendte undersøgelsen forud for emnets tilmelding. Undersøgelsesperioden var fra september 2000 til juli 2004. Alle patienter under 18 år, der indgik på akutmodtagelsen med en fingerspidsskade distalt for det distale interfalangeale led, var berettiget til at deltage. Patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen, hvis tiden fra skade til reparation var mere end otte timer, hvis patienterne havde diabetes, en onkologisk lidelse, en immundefekt, en blødningsforstyrrelse, brugte steroider regelmæssigt, præsenteret med et stærkt forurenet sår, var pt. tager antibiotika eller tidligere har haft en allergisk reaktion over for cefalosporiner.

Undersøgelsen blev formuleret som et ækvivalensforsøg for at demonstrere non-inferiority af reparation uden versus med profylaktisk antibiotika. Hyppigheden af ​​infektion 7 dage efter reparation var den primære udfaldsvariabel. Bestemmelse af målprøvestørrelsen var baseret på en kombination af praktisk og maksimal forskel mellem infektionsrater i overensstemmelse med ækvivalens. Det blev vurderet som muligt at tilmelde 160 forsøgspersoner i løbet af undersøgelsen. Prøvestørrelser på 80 pr. gruppe ville have 80 % magt til at konkludere med 95 % sikkerhed, at infektionsraterne i de to grupper var ækvivalente. Denne beregning er baseret på en øvre 1-sidet 95 % konfidensgrænse for forskellen i infektionsrater, med procent inficeret på 6,25 % i begge grupper, og den maksimalt tilladte forskel resulterer i ækvivalens til at være 10,6 %.

Intervention

Alle sår blev behandlet efter en standardiseret protokol.9, 10 Først blev skadesgraden registreret. Fingerspidser blev klassificeret i en af ​​fem kategorier: ingen flænge (skade på negleseng), simpel flænge, ​​tab af hud eller pulp, delvis amputation eller fuldstændig amputation. Subungale hæmatomer blev drænet ved kauterisering. Håndrøntgen blev taget for at opdage brud, dislokationer eller fremmedlegemer. Lacerationer blev skyllet med 500 cc normal saltvand efter en digital blok med 1% lidocain (ingen epinephrin). Devitaliseret væv blev fjernet. Hudsår og neglelejeskader blev repareret med krom tarm. Xeroform gaze blev derefter påført den reparerede finger, og en omfangsrig forbinding blev sikret. En stivkrampebooster blev givet, hvis patientens immuniseringer ikke var opdaterede. Ved udskrivelsen fik deltagerne udleveret et standard sårplejeinstruktionsark og en planlagt opfølgningsaftale efter 48 timer. Forsøgspersoner blev bedt om at vende tilbage til den samme akutafdeling, hvis de bemærkede tegn eller symptomer på infektion, herunder tilstedeværelsen af ​​rødme, varme, ømhed, hævelse, udflåd eller feber.

Alle sår blev repareret af beboere, stipendiater og/eller behandlende læger på Akutafdelingen. Efteruddannelse blev givet i Akutafdelingen før påbegyndelse af undersøgelsen og periodisk i løbet af undersøgelsesperioden for at sikre konsistens i reparationsprocessen. Hvis såret blev repareret af en beboer eller stipendiat, sørgede den tilstedeværende i Akutafdelingen for direkte opsyn.

Efter standard sårreparation blev kvalificerede patienter (og plejepersonale) kontaktet for tilmelding. Tolke blev stillet til rådighed, hvis plejepersonalets eller patientens primære sprog ikke var engelsk. Hvis pårørende og relevante forsøgspersoner var enige, blev informeret samtykke indhentet. Deltagerne blev derefter randomiseret til en af ​​to grupper ved hjælp af en randomiseringsliste udarbejdet på forhånd med PROC PLAN inden for Statistical Analysis System (SAS).11 Forsøgspersoner tildelt gruppe 1 modtog ingen antibiotika efter fingerspidsreparation. Gruppe 2 fik profylaktisk antibiotika (Cephalexin 50 mg/kg tre gange dagligt), ved udskrivelse i 7 dage. Cephalexin blev valgt som det foretrukne antibiotikum, fordi størstedelen af ​​sårinfektioner er forårsaget af grampositive organismer (Staphylococcus og Streptococcus arter). Den fulde 7-dages antibiotikakur blev udleveret til forsøgspersoner før udskrivelsen. Udgifterne til antibiotika blev dækket af General Clinical Research Center (GCRC).

Et 48-timers opfølgningsbesøg var planlagt, og forsøgspersonen fik at vide, at en af ​​de primære efterforskere ville kontakte dem telefonisk om 7 dage. Forsøgspersonerne modtog instruktioner om at holde deres hånd løftet, at holde forbindingen ren og tør, at lade forbindingerne blive siddende og omgående at vende tilbage til Akutafdelingen, hvis der opstod tegn eller symptomer på sårinfektion.

Ved opfølgningsbesøget og med telefonopkaldet evaluerede en af ​​de tre undersøgelsesforskere for tilstedeværelsen af ​​infektion, compliance med antibiotika og sårheling. Infektion blev bestemt ved tilstedeværelsen af ​​erytem, ​​ømhed, varme, purulent udflåd, regional lymfadenopati og feber. Individets overholdelse af antibiotikaregimet blev registreret 48 timer og 7 dage efter reparation. Overholdelse blev bestemt ved telefonisk opfølgning, hvor man bad plejepersonalet om at måle mængden af ​​antibiotika, der var tilbage i flasken, og bad om antallet af administrerede doser.

Dataindsamling og behandling

Undersøgelsesdata blev indsamlet ved det første besøg af lægen, der reparerede såret. Data fra 48 timers og 7 dages telefonopfølgning blev indsamlet af en af ​​de tre primære efterforskere. Alle data blev registreret på en standardiseret dataindsamlingsformular og derefter indtastet i et computerstyret Microsoft Excel-regneark. Alle hospitalsdiagrammer blev gennemgået af den primære investigator ved afslutningen af ​​undersøgelsen med henblik på kvalitetssikring.

Statistiske metoder

De to grupper blev sammenlignet for alder, køn, skadestidspunkt, skadested, skadesmekanisme, involveret finger, tilstedeværelse af brud, skadens kompleksitet, uddannelsesniveau af den behandlende læge, den behandlende læges erfaring med flænger og antal. af suturer placeret ved at bruge t-testen med 2 prøver eller Wilcoxons rangsumtest for kontinuerte variable og Fishers eksakte test eller en Chi-kvadrat-test for kategoriske variable. Infektionsraten 7 dage efter reparation blev beregnet for hver behandlingsgruppe sammen med nøjagtige binomiale 95 % konfidensintervaller. For at vurdere ækvivalensen af ​​de to behandlinger blev forskellen D = infektionsraten i gruppen uden antibiotikum minus infektionsraten i antibiotikagruppen beregnet. Den øvre grænse for et 1-sidet 95 % konfidensinterval for D blev brugt til at estimere den maksimale mængde, hvormed infektionsraten uden antibiotika kan overstige den med profylaktiske antibiotika. Yderligere analyser omfattede sammenligning mellem frafaldne og dem, der gennemførte undersøgelsen om demografiske variabler og sår- og reparationskarakteristika, og sammenligninger mellem dem med og uden infektion for at identificere potentielle forudsigere for infektion ud over gruppetildeling. NCSS 2004-software blev brugt til ækvivalenstestning.12 Statistiske test, der sammenlignede gruppekarakteristika, var 2-sidede og blev betragtet som signifikante for p

DATAANALYSE

Karakteristika for undersøgelsesfag

I alt 146 forsøgspersoner blev oprindeligt indskrevet i undersøgelsen. Undersøgelsen blev afsluttet tidligere end forventet på grund af personaleproblemer. Elleve deltagere blev trukket tilbage før undersøgelsens afslutning. De, der ikke fuldførte undersøgelsen, omfattede fire forsøgspersoner, som ikke kunne nås til telefonopfølgning, tre forsøgspersoner, der fik antibiotika i løbet af undersøgelsesperioden af ​​en anden årsag end infektion i fingerspidsen, to forsøgspersoner, for hvem der ikke var tilstrækkelige data til rådighed til analyse, en forsøgsperson, der modtog antibiotika før reparation og én forsøgsperson, der anmodede om at blive trukket tilbage fra undersøgelsen før afslutning. Disse elleve forsøgspersoner var signifikant ældre end dem, der fuldførte undersøgelsen (6,0 +/- 3,8 vs. 3,1 +/- 2,7 år, p=0,001), men var ens på alle andre baseline-karakteristika. Derudover var forsøgspersoner ligeligt fordelt mellem de 2 grupper: 6/75 (8%) fra gruppe 1 (ingen antibiotikum) og 5/71 (7%) fra gruppe 2 (antibiotikum) (p=1,0).

I alt 135 forsøgspersoner gennemførte undersøgelsen, 69 blev tildelt gruppe 1 (ingen antibiotikum) og 66 tildelt gruppe 2 (antibiotikum). Baselinekarakteristika for de to grupper er vist i tabel 1. Værdier i tabelform er middelværdi + s.d. for kontinuerte variable og antal og procent for kategoriske variable. Der blev ikke fundet statistisk signifikante forskelle på nogen basislinjeværdier mellem de to behandlingsgrupper. Ved 7-dages interviewet var procentdelen, der rapporterede at have indtaget mindst 75 % af de ordinerede doser, 86,2 % (95 % CI: 75,3 %, 93,5 %).

Resultater

7 dage efter reparation havde et individ i hver behandlingsgruppe en infektion. Forsøgspersonen i gruppen uden antibiotika blev behandlet med orale antibiotika, og forsøgspersonen i antibiotikagruppen blev behandlet med intravenøs antibiotika. Begge fik en fuld bedring. Infektionsraten (95 % konfidensinterval) var 1,45 % (0,04 %, 7,81 %) for gruppen uden antibiotika og var 1,52 % (0,04 %, 8,16 %) for antibiotikagruppen, ikke statistisk signifikant (p=1,00). Den øvre grænse for et 1-sidet 95 % konfidensinterval for forskellen i frekvenser var 4,9 %, hvilket indikerer, at der er en 5 % chance for, at infektionsraten hos forsøgspersoner, der ikke er behandlet med antibiotika, vil overstige den for forsøgspersoner behandlet med antibiotika med mere end 4,9 %.

Selvom antallet af infektioner var for lille til meningsfulde statistiske sammenligninger, viste undersøgelse af de to inficerede tilfælde, at antallet af suturer var betydeligt større end blandt de uinficerede forsøgspersoner. Antallet af suturer for de to inficerede forsøgspersoner var 8 og 9 (gennemsnit = 8,5; standardafvigelse=0,7) og middelværdien (S.D.) for de uinficerede forsøgspersoner var 4,9 (2,0). Efter afslutningen af ​​undersøgelsen afslørede diagramgennemgang fire infektioner, der viste sig uden for syv-dages vinduet (dage 7-14), tre i antibiotikagruppen og én i gruppen uden antibiotika. Interessant nok involverede 41% af alle sår et brud, og ingen af ​​disse blev inficeret.