うつ病と不安障害を改善するためのプライマリケア患者への手紙介入

2004 年、英国国民保健サービスは、患者の治療に携わる臨床医間のすべての通信のコピーを患者に送信することを義務付けました。 このような方針は自律性の原則と一致しており、患者が自分自身に関する情報にアクセスする権利と一致しています(Somerville、1994)。 また、患者が受動的な治療の受け手ではなく、自らの健康を維持するための積極的な主体としてみなされるサービス提供の協力モデルも支持しています。

手紙による介入により、子宮頸がん検診（McDowell、Newell & Rosser、1989a）、血圧検査（McDowell、Newell & Rosser、1989b）、およびマンモグラフィー追跡調査（Saywell et al.、2003）の受診率が上昇した。 これらはまた、降圧薬や脂質低下薬の服薬遵守の改善にもつながりました (Atthobari、Monster & de Jong-van den Berg、2004)。 しかし、同意能力のない人や精神医学的診断を受けた患者など、一部の患者集団における手紙の使用に関しては注意が求められている(Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002)。

こうした警告にもかかわらず、精神科患者は、定期的にかかりつけ医に送られる臨床情報を含む手紙のコピーを受け取るという考えに積極的に反応します。 そのような手紙を受け取ったことがなかった患者の少なくとも 4 分の 3 がそうすることを希望し (Dale、Tadros、Adams & Deshpande、2004; Marzanski、Musunuri & Coupe、2005)、手紙を受け取った患者の少なくとも 80% が支持した。 (Asch、Price & Hawks、1991; Nandhra、Murray、Hymas & Hunt、2004)。 ほとんどの精神病患者はそのような手紙を受け取り続けることを希望しており、多くの人は「自分の問題が理解され、客観的に説明されるのを見ることで、視点を得ることができた」とコメントした(Nandhra et al., 2004, p. 41)。

一部の精神科患者や開業医は、原則として手紙による介入を支持する人々でさえ、難色を示している。 一般的に表明される懸念の 1 つは、患者の機密保持、特に非常に個人的な情報を含む精神医学の報告に関しての保持です (たとえば、Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004 を参照)。 しかし、これまでのところ英国では機密保持の侵害は報告されていない。 実際、認知症患者の介護者と同様に、ほとんどの患者は手紙が郵送されることを喜んでいます (Harris & Boaden、2003)。 一部の患者や開業医は、手紙の内容が苦痛を引き起こすのではないかと懸念している(Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004)。 しかし、ほとんどの精神病患者自身が報告した反応は、手紙を読んだときにまったく苦痛を感じなかったというものでした。 少数の患者は最初は苦痛を感じたが、落ち着きを取り戻すと手紙が役に立ったと感じ、手紙を受け取ってよかったと報告した(Nandhra et al.)。

まだ解明されていない問題は、精神疾患の場合に手紙を受け取ることで推奨される治療への遵守が改善されるかどうかである。 これは重要な問題です。抗うつ薬の服薬遵守に関する最近の調査では、中退率が 33% もの高さであることが判明しました (Pampallona & Bollini、2002)。 現在の研究の主な目的は、手紙による介入によって治療遵守が促進されるかどうかを立証することである。 そのような効果が見出された場合、アドヒアランスの増加が症状の重症度の軽減の改善につながり、その結果、患者の転帰の改善につながるはずです。

仮説: (1) 評価レポートを受け取ることで、推奨される治療に対する患者のアドヒアランスが向上するというもの。 (2) 評価レポートを受け取ることで患者の転帰が改善されること。

方法：

参加者: 評価のために一次精神保健チームに紹介され、うつ病または不安障害の一次診断を受けた 18 歳以上の患者 200 人が参加します。

計画: グループ (対照 vs. 実験) x 時間 (ベースライン x 1 か月 x 3 か月) x 状態 (うつ病性障害 vs 不安障害) により、(a) 推奨される治療に対する患者の遵守度、および (b) 症状の重症度を測定します。 さらに、推奨される治療が最適に遵守されない理由の定性分析が実行されます。

手順: 精神医学的評価のために患者を PMHEIT に紹介する一般開業医の同意が求められます (付録 A を参照)。 同意した一般開業医の患者が参加者プールを形成します。 現在、紹介時に患者に PMHEIT の機能と評価手順を説明したパンフレットが渡されるのが慣例となっています。 このパンフレットには、研究への参加を求められる可能性があるという事実を患者に警告するセクションが含まれています (付録 B を参照)。 臨床面接の後、患者には研究に関する情報が記載された参加者同意書が渡されます（付録 C を参照）。 同意が得られた場合、患者はうつ病および不安ストレススケール (DASS) および SF12 アンケート (障害の尺度) に記入します。 主な診断名が不安障害または抑うつ障害である人は、治験の対象として選択されます。

参加者はランダムに対照群と実験群に割り当てられます。 実験グループに割り当てられた患者の場合、評価レポートは GP に送信されると同時に、書留郵便で患者に送信されます。 レポートは対照グループ参加者の紹介元一般医に郵送されますが、患者本人には郵送されません。 これらの患者には、次回のフォローアップコールを通知する感謝状が郵送されます (付録 D を参照)。

評価面接の 3 週間後、すべての参加者に DASS のコピーとリマインドレターが郵送されます。 1週間後、プライマリーメンタルヘルスチームに所属する研究者が参加者に電話で連絡します。 彼女は参加者に DASS 項目に対する回答を求め、推奨される治療の順守に関して一連の短い質問をします。 遵守が部分的または欠如している場合、面接官はその理由を尋ねます（付録 E を参照）。 この手順は最初の面接から 3 か月後に繰り返され、そのときに SF12 も投与されます。 研究が完了すると、すべての参加者とその主治医に研究結果の概要が郵送されます。

包含/除外基準: 包含の基準は、DSM IV の不安障害または抑うつ障害のいずれかで構成されます。 除外基準には、主要な薬物乱用障害（ただし、併存する薬物乱用は除外基準にはなりません）、重度の人格障害、精神病、高い自殺リスクまたは他者への危害のリスク、または標準に達するまで英語を話したり読んだりできないことが含まれます。これにより、独立してアンケートに回答できるようになります。 臨床医の裁量により、手紙が禁忌となる参加者を除外することもある。 評価を行う臨床医は、研究への参加が禁忌でない場合には評価記録に記載します。

ランダム化手順: 患者は、密封された封筒に記録された乱数列に基づいてグループに割り当てられます。

統計分析: グループ (対照 vs. 実験) x 時間 (初期 x 1 か月 x 3 か月) x 状態 (うつ病性障害 vs 不安障害) 要因分散分析が実行されます。 事後テストには、Tukey 分析や Scheffe 分析が含まれる場合があります。 遵守に関する質問に対する回答の定性分析は、テーマ分析を使用して行われます。

参考文献

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デール、J.、タドロス、G.、アダムス、S.、デシュパンデ、N. (2004)。 患者は本当にかかりつけ医の手紙のコピーを望んでいますか? 高齢者とその介護者を対象としたアンケート調査。 精神医学報、28、199 - 200。

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Jelley, D.、van Zwanenberg, T.、および Walker, C. (2002)。 患者への手紙のコピー: 臨床医と患者の懸念にまず対処する必要があります。 英国医学ジャーナル、325、1359。

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