对初级保健患者进行字母干预以改善抑郁和焦虑症

2004 年，英国国家卫生服务局强制要求向患者发送参与其护理的临床医生之间的所有通信副本。 这样的政策符合自主原则和患者获取有关自己信息的权利（Somerville，1994）。 它还支持提供服务的协作模型，在该模型中，患者被视为自身健康的积极因素，而不是被动的治疗接受者。

字母干预提高了宫颈筛查（McDowell、Newell 和 Rosser，1989a）、血压检查（McDowell、Newell 和 Rosser，1989b）和乳房 X 光检查随访（Saywell 等，2003）的出勤率。 它们还提高了抗高血压药物和降脂药物的依从性（Atthobari、Monster 和 de Jong-van den Berg，2004 年）。 然而，在一些患者亚群中使用字母时要谨慎，例如缺乏同意能力的人和有精神病诊断的患者 (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002)。

尽管有这些警告，精神病患者对收到一份包含临床信息的信件的想法反应积极，这些信件通常发送给他们的全科医生。 至少有四分之三从未收到过此类信件的患者希望这样做（Dale、Tadros、Adams 和 Deshpande，2004 年；Marzanski、Musunuri 和 Coupe，2005 年），并且至少 80% 的收到信件的患者表示支持实践（Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004）。 大多数精神病患者希望继续收到这样的信件，一些人评论说“看到他们的问题得到理解和客观地描述有助于他们获得观点”（Nandhra 等人，2004 年，第 41 页）。

一些精神病患者和从业者，甚至那些原则上赞成字母干预的人，都表示了保留意见。 一种普遍表达的担忧是对患者保密性的保护，特别是关于包含高度个人信息的精神病学报告（例如，参见 Marzanski 等人，2005 年；Nandhra 等人，2004 年）。 然而，迄今为止，英国还没有泄密事件的报道。 事实上，大多数患者都乐于收到邮寄给他们的信件，痴呆症患者的护理人员也是如此（Harris & Boaden，2003 年）。 一些患者和从业者还担心这封信的内容可能会引起痛苦（Marzanski 等人，2005 年；Nandhra 等人，2004 年）。 然而，大多数精神病患者自己的反应是，当他们阅读这封信时，他们根本没有感到任何痛苦。 少数患者最初确实感到痛苦，但他们报告说，一旦他们恢复镇定，他们发现这封信很有帮助，并且很高兴他们收到了这封信（Nandhra 等人）。

一个尚未澄清的问题是收到一封信是否会提高精神疾病患者对治疗建议的依从性。 这是一个关键问题；最近对抗抑郁药物依从性的审查发现，退出率高达 33%（Pampallona 和 Bollini，2002 年）。 当前研究的主要目的是确定是否通过字母干预提高了对治疗的依从性。 如果发现这样的效果，则应该遵循增加依从性导致症状严重程度的改善减少，并因此改善患者结果。

假设：（1）收到评估报告将提高患者对治疗建议的依从性； (2) 收到评估报告将改善患者的治疗效果。

方法：

参与者：将有 200 名 18 岁以上的患者参加，他们被转介到初级心理健康团队进行评估，并接受初步诊断为抑郁症或焦虑症。

设计：一组（对照与实验）x 时间（基线 x 1 个月 x 3 个月）x 条件（抑郁症与焦虑症）将测量 (a) 患者对治疗建议的依从性和 (b) 症状的严重程度。 此外，将对治疗建议的依从性不佳的原因进行定性分析。

程序：将征求全科医生的同意，将患者转诊至 PMHEIT 进行精神病学评估（参见附录 A）。 同意全科医生的患者将组成参与者池。 目前的做法是，在转诊时，患者会收到一本小册子，解释 PMHEIT 的功能和评估程序。 这本小册子包含一个部分，提醒患者他们可能被要求参与研究（见附录 B）。 临床访谈后，将向患者提供一份包含研究信息的参与者同意书（见附录 C）。 如果获得同意，患者将完成抑郁和焦虑压力量表 (DASS) 和 SF12 问卷（残疾测量）。 那些主要诊断为任何焦虑症或抑郁症的人将被选入试验。

参与者将被随机分配到控制组和实验组。 对于分配到实验组的患者，评估报告将同时发送给 GP 并通过挂号邮件发送给患者。 报告将邮寄给对照组参与者的转介全科医生，但不会邮寄给患者本人。 这些患者将收到一封感谢信，提醒他们下一次跟进电话（见附录 D）。

评估面试三周后，所有参与者将收到一份 DASS 副本和一封提醒信。 一周后，初级心理健康团队的一名研究人员将通过电话联系参与者。 她将询问参与者对 DASS 项目的回答，并将询问一系列关于遵守治疗建议的简短问题。 如果部分遵守或不遵守，访谈员将询问原因（见附录 E）。 该程序将在初次面谈三个月后重复进行，届时还将进行 SF12。 研究完成后，将向所有参与者及其全科医生邮寄一份研究结果摘要。

纳入/排除标准：纳入标准包括任何 DSM IV 焦虑症或抑郁症。 排除标准将包括原发性物质滥用障碍（虽然并存的物质滥用不是排除标准）、严重的人格障碍、精神病、高自杀风险或伤害他人的风险，或不能说和读英语达到标准允许独立完成问卷。 临床医生的自由裁量权也将用于排除禁忌信件的参与者。 评估临床医生将在他们的评估记录中注明是否禁止纳入研究。

随机化程序：患者将根据记录在密封信封中的随机数字序列被分配到不同的组。

统计分析：将执行 A 组（对照与实验）x 时间（初始 x 1 个月 x 3 个月）x 条件（抑郁症与焦虑症）阶乘方差分析。 事后测试可能包括 Tukey 和/或 Scheffe 分析。 将使用主题分析对依从性问题的回答进行定性分析。

参考

Asch, R.、Price, J. 和 Hawks, G. (1991)。 精神科门诊病人对咨询摘要信的反应。 英国医学心理学杂志，64, 3 - 9。

Atthobari, J.、Monster, T. B. 和 de Jong-ven den Berg, L. T. (2004)。 高血压和高胆固醇血症筛查及后续干预信对降压降脂药物使用的影响。 英国临床药理学杂志，57, 328 - 336。

Dale, J.、Tadros, G.、Adams, S. 和 Deshpande, N. (2004)。 患者真的想要他们的全科医生信件的副本吗？ 对老年人及其照顾者的问卷调查。 精神病公报，28, 199 - 200。

Harris, C. & Boaden, R. (2003)。 抄写给患者的信件：12 个试点项目站点的摘要。 英国卫生部。 可用的：

Jelley, D.、van Zwanenberg, T. 和 Walker, C. (2002)。 抄写给患者的信件：需要首先解决临床医生和患者的担忧。 英国医学杂志，325，1359。

Marzanski, M.、Musunuri, P. 和 Coupe, T. (2005)。 抄写给患者的信件：对患者观点的研究。 精神病公报，29, 56 - 58。

McDowell, I.、Newell, C. 和 Rosser, W. (1989a)。 鼓励在家庭实践中进行宫颈筛查的计算机化提醒。 家庭实践杂志，28, 420 - 424。

McDowell, I.、Newell, C. 和 Rosser, W. (1989b)。 初级保健中用于血压筛查的计算机化提醒的随机试验。 医疗保健，27、297 - 305。

Nandhra, H.、Murray, G.、Hymas, N. 和 Hunt, N. (2004)。 病历：医生和病人抄写给病人的信件的经历。 精神病公报，28, 40 - 42。

Saywell, R.M.、Champion, V.L.、Zollinger, T.W.、Maraj, M.、Skinner, C.S.、Zoppi, K.A. 和 Meugge, C.M. (2003)。 5 种干预措施的成本效益，以提高管理式护理人群的乳房 X 光检查依从性。 美国管理式医疗杂志，9, 33 - 44。

马萨诸塞州萨默维尔 (1994)。 标签与内容：哲学、精神病学和法律在管理决策的概念上的差异。 麦吉尔法律杂志，39, 179 - 199。