En brevintervention hos primære patienter for at forbedre depression og angstlidelser

I 2004 pålagde UK National Health Service praksis med at sende patienter kopier af al korrespondance mellem klinikere involveret i deres behandling. En sådan politik er i overensstemmelse med princippet om autonomi og med patientens ret til at få adgang til information om sig selv (Somerville, 1994). Det understøtter også en samarbejdsmodel for serviceydelser, hvor patienter betragtes som aktive agenter i deres eget velvære i modsætning til passive modtagere af behandling.

Brevinterventioner har øget tilstedeværelsen af ​​cervikal screening (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), blodtrykskontrol (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) og mammografiopfølgning (Saywell et al., 2003). De har også resulteret i forbedret overholdelse af antihypertensiv medicin og lipidsænkende midler (Atthobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). Der har dog været tilskyndet til forsigtighed i forhold til brugen af ​​bogstaver i nogle patientsubpopulationer, såsom personer, der mangler kapacitet til at give samtykke og patienter, der har psykiatriske diagnoser (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

På trods af disse advarsler reagerer psykiatriske patienter positivt på ideen om at modtage en kopi af de breve, der indeholder klinisk information, som rutinemæssigt sendes til deres praktiserende læge. Mindst tre fjerdedele af patienter, der aldrig havde modtaget et sådant brev, ønskede at gøre det (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005), og mindst 80 % af patienterne, der havde modtaget et brev, støttede praksis (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). De fleste psykiatriske patienter ønskede fortsat at modtage sådanne breve, og et antal kommenterede, at "at se deres problemer forstået og beskrevet objektivt hjalp dem til at få perspektiv" (Nandhra et al., 2004, s. 41).

Nogle psykiatriske patienter og behandlere, selv dem, der principielt går ind for brevinterventioner, har udtrykt forbehold. En almindeligt udtrykt bekymring er over bevarelsen af ​​patienthemmeligheden, især med hensyn til psykiatriske rapporter, der indeholder meget personlige oplysninger (se f.eks. Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Til dato har der dog ikke været rapporteret om brud på fortroligheden i Storbritannien. Faktisk er de fleste patienter glade for, at der bliver sendt breve til dem, ligesom plejere af patienter med demens (Harris & Boaden, 2003). Nogle patienter og behandlere er også bekymrede for, at indholdet af brevet kan forårsage bekymring (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Reaktionen fra de fleste psykiatriske patienter selv var dog, at når de læste brevet, oplevede de slet ikke nogen nød. Et mindretal af patienterne følte i begyndelsen nød, men de rapporterede, at når de havde genvundet fatningen, fandt de brevet nyttigt og var glade for, at de havde modtaget det (Nandhra et al.).

Et spørgsmål, der endnu ikke er afklaret, er, om modtagelsen af ​​et brev forbedrer overholdelse af behandlingsanbefalinger i tilfælde af psykiatrisk sygdom. Dette er et kritisk spørgsmål; en nylig gennemgang af overholdelse af antidepressiv medicin fandt frafald så høje som 33 % (Pampallona & Bollini, 2002). Hovedformålet med den aktuelle undersøgelse er at fastslå, om overholdelse af behandling forstærkes af en brevintervention. Hvis der konstateres en sådan effekt, bør det følge, at øget adhærens fører til forbedret reduktion af symptomernes sværhedsgrad og følgelig til forbedrede patientresultater.

Hypoteser: (1) at modtagelse af vurderingsrapporten vil forbedre patientens overholdelse af behandlingsanbefalinger; (2) at modtagelse af vurderingsrapporten vil forbedre patientresultaterne.

Metode:

Deltagere: 200 patienter over 18 år, der henvises til Primært Psykisk Team til vurdering, og som får primære diagnoser med depressiv eller angstlidelse, deltager.

Design: En gruppe (kontrol v. eksperimentel) x Tid (baseline x 1 måned x 3 måneder) x Tilstand (depressiv lidelse v. angstlidelse) vil måle (a) patientens overholdelse af behandlingsanbefalinger og (b) sværhedsgraden af ​​symptomer. Derudover vil der blive udført kvalitativ analyse af årsager til suboptimal overholdelse af behandlingsanbefalinger.

Procedure: Der vil blive indhentet samtykke fra praktiserende læger, som henviser patienter til PMHEIT for psykiatrisk vurdering (se bilag A). Patienterne hos samtykkende praktiserende læger vil udgøre deltagerpuljen. Det er gældende praksis, at patienter ved henvisning får udleveret en brochure, der forklarer PMHEIT's funktion og vurderingsproceduren. Denne brochure indeholder et afsnit, der gør patienten opmærksom på, at de kan blive bedt om at deltage i forskning (se bilag B). Efter den kliniske samtale vil patienterne få udleveret en deltagersamtykkeformular, som indeholder information om forskningen (se bilag C). Hvis der opnås samtykke, vil patienterne udfylde Depression and Anxiety Stress Scales (DASS) og SF12-spørgeskemaet (et mål for handicap). De, hvis primære diagnose er en hvilken som helst angst eller depressiv lidelse, vil blive udvalgt til at indgå i forsøget.

Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt kontrol- og forsøgsgrupper. For patienter, der er tilknyttet forsøgsgruppen, sendes vurderingsrapporten samtidig til den praktiserende læge og med anbefalet post til patienten. Rapporter vil blive sendt til henvisende praktiserende læger for kontrolgruppedeltagere, men vil ikke blive sendt til patienten selv. Disse patienter vil få tilsendt et takkebrev, der minder dem om det næste opfølgningsopkald (se bilag D).

Tre uger efter vurderingssamtalen vil alle deltagere få tilsendt en kopi af DASS og et rykkerbrev. En uge senere vil en forsker tilknyttet Primary Mental Health Team kontakte deltageren telefonisk. Hun vil bede deltageren om hans/hendes svar på DASS-punkterne og vil stille en kort række spørgsmål vedrørende overholdelse af behandlingsanbefalingerne. Hvor overholdelse er delvis eller fraværende, vil intervieweren spørge om årsagerne (se bilag E). Denne procedure vil blive gentaget tre måneder efter den indledende samtale, hvor SF12 også vil blive administreret. Efter afslutning af forskningen vil alle deltagere og deres praktiserende læger få tilsendt et resumé af forskningsresultaterne.

Inklusions-/eksklusionskriterier: Kriterier for inklusion består af en hvilken som helst af DSM IV angstlidelser eller depressive lidelser. Eksklusionskriterier vil omfatte en primær stofmisbrugsforstyrrelse (selvom komorbidt stofmisbrug ikke vil være et udelukkelseskriterium), betydelig personlighedsforstyrrelse, psykose, høj selvmordsrisiko eller risiko for skade på andre eller manglende evne til at tale og læse engelsk til en standard der tillader uafhængig udfyldelse af spørgeskemaerne. Klinikerens skøn vil også blive brugt til at udelukke deltagere, for hvem et brev ville være kontraindiceret. Vurderende klinikere vil angive på deres vurderingsjournal, hvis inklusion i undersøgelsen ikke er kontraindiceret.

Randomiseringsprocedurer: Patienter vil blive allokeret til grupper baseret på en tilfældig nummersekvens optaget i forseglede kuverter.

Statistiske analyser: En gruppe (kontrol v. eksperimentel) x Tid (Initial x 1 måned x 3 måneder) x Tilstand (depressiv lidelse v. angstlidelse) faktoriel ANOVA vil blive udført. Post hoc-tests kan omfatte Tukey- og/eller Scheffe-analyser. Kvalitativ analyse af svar på overholdelsesspørgsmål vil blive udført ved hjælp af en tematisk analyse.

Referencer

Asch, R., Price, J., & Hawks, G. (1991). Psykiatriske ambulante patienters reaktioner på sammenfattende breve fra deres konsultation. British Journal of Medical Psychology, 64, 3 - 9.

Atthobari, J., Monster, T. B., & de Jong-ven den Berg, L. T. (2004). Effekten af ​​hypertension og hyperkolesterolæmi screening med efterfølgende interventionsbrev på brugen af ​​blodtryks- og lipidsænkende lægemidler. British Journal of Clinical Pharmacology, 57, 328 - 336.

Dale, J., Tadros, G., Adams, S., & Deshpande, N. (2004). Vil patienterne virkelig have kopier af deres lægebreve? En spørgeskemaundersøgelse af ældre voksne og deres pårørende. Psykiatrisk Bulletin, 28, 199-200.

Harris, C. & Boaden, R. (2003). Kopiering af breve til patienter: Resuméer af 12 pilotprojektsteder. Englands sundhedsministerium. Ledig:

Jelley, D., van Zwanenberg, T., & Walker, C. (2002). Kopiering af breve til patienter: Bekymringer hos klinikere og patienter skal behandles først. British Medical Journal, 325, 1359.

Marzanski, M., Musunuri, P., & Coupe, T. (2005). Kopiering af breve til patienter: En undersøgelse af patienters synspunkter. Psykiatrisk Bulletin, 29, 56 - 58.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989a). Computeriserede påmindelser om at tilskynde til cervikal screening i familiepraksis. Journal of Family Practice, 28, 420 - 424.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989b). Et randomiseret forsøg med computeriserede påmindelser til blodtryksscreening i primærpleje. Medical Care, 27, 297 - 305.

Nandhra, H., Murray, G., Hymas, N., & Hunt, N. (2004). Lægejournaler: Lægers og patienters erfaringer med at kopiere breve til patienter. Psykiatrisk Bulletin, 28, 40 - 42.

Saywell, R. M., Champion, V. L., Zollinger, T. W., Maraj, M., Skinner, C. S., Zoppi, K. A., & Meugge, C. M. (2003). Omkostningseffektiviteten af ​​5 interventioner for at øge mammografiadhærens i en administreret plejepopulation. American Journal of Managed Care, 9, 33 - 44.

Somerville, M.A. (1994). Etiketter versus indhold: Varians mellem filosofi, psykiatri og jura i begreber, der styrer beslutningstagning. McGill Law Journal, 39, 179 - 199.