Письмо Вмешательство у пациентов первичной медико-санитарной помощи для улучшения депрессии и тревожных расстройств

В 2004 году Национальная служба здравоохранения Великобритании ввела обязательную практику отправки пациентам копий всей переписки между врачами, участвующими в их лечении. Такая политика согласуется с принципом автономии и с правом пациента на доступ к информации о себе (Somerville, 1994). Он также поддерживает совместную модель предоставления услуг, в которой пациенты рассматриваются как активные участники собственного благополучия, а не как пассивные получатели лечения.

Письменные вмешательства повысили показатели посещаемости скрининга шейки матки (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), проверки артериального давления (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) и последующего маммографического наблюдения (Saywell et al., 2003). Они также привели к улучшению приверженности к антигипертензивным препаратам и средствам, снижающим уровень липидов (Attobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). Однако следует соблюдать осторожность в отношении использования писем в некоторых подгруппах пациентов, таких как лица, не способные дать согласие, и пациенты с психиатрическими диагнозами (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

Несмотря на эти предостережения, психиатрические пациенты положительно реагируют на идею получения копий писем, содержащих клиническую информацию, которые обычно отправляются их врачам общей практики. Не менее трех четвертей пациентов, которые никогда не получали такого письма, хотели это сделать (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005), и не менее 80% пациентов, получивших письмо, поддержали практике (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). Большинство пациентов психиатрических больниц хотели и дальше получать такие письма, и некоторые из них отметили, что «увидев, что их проблемы поняты и описаны объективно, они помогли им получить представление» (Nandhra et al., 2004, стр. 41).

Некоторые психиатрические пациенты и практикующие врачи, даже те, кто в принципе одобряет письменные интервенции, высказывают оговорки. Одна из часто выражаемых опасений связана с сохранением конфиденциальности пациента, особенно в отношении психиатрических заключений, содержащих информацию сугубо личного характера (см., например, Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Однако на сегодняшний день сообщений о нарушении конфиденциальности в Великобритании не поступало. На самом деле, большинство пациентов счастливы, когда им присылают письма, как и лица, осуществляющие уход за пациентами с деменцией (Harris & Boaden, 2003). Некоторые пациенты и практикующие врачи также обеспокоены тем, что содержание письма может вызвать дистресс (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Однако реакция большинства психиатрических пациентов заключалась в том, что, когда они читали письмо, они вообще не испытывали никакого беспокойства. Меньшая часть пациентов первоначально чувствовала дистресс, но они сообщали, что, как только они обрели самообладание, они нашли письмо полезным и были рады, что получили его (Nandhra et al.).

До сих пор не выясненный вопрос заключается в том, улучшает ли получение письма соблюдение рекомендаций по лечению в случаях психического заболевания. Это критическая проблема; недавний обзор приверженности лечению антидепрессантами показал, что процент отсева достигает 33% (Pampallona & Bollini, 2002). Основная цель текущего исследования — установить, повышает ли приверженность лечению вмешательство в виде письма. Если такой эффект будет обнаружен, из этого следует, что повышение приверженности лечению приводит к лучшему снижению тяжести симптомов и, следовательно, к улучшению результатов лечения пациентов.

Гипотезы: (1) получение отчета об оценке улучшит соблюдение пациентом рекомендаций по лечению; (2) что получение отчета об оценке улучшит результаты лечения пациентов.

Метод:

Участники: примут участие 200 пациентов в возрасте старше 18 лет, направленных в группу первичного психического здоровья для оценки и получивших первичный диагноз депрессивного или тревожного расстройства.

Дизайн: группа А (контрольная и экспериментальная) х время (исходный уровень х 1 месяц х 3 месяца) х состояние (депрессивное расстройство против тревожного расстройства) будет измерять (а) приверженность пациента рекомендациям по лечению и (б) тяжесть симптомов. Кроме того, будет проведен качественный анализ причин неоптимального соблюдения лечебных рекомендаций.

Процедура: Требуется согласие врачей общей практики, которые направляют пациентов в PMHEIT для психиатрической оценки (см. Приложение A). Пациенты давших согласие врачей общей практики образуют пул участников. В настоящее время при направлении пациентам выдается брошюра, в которой объясняются функции PMHEIT и процедура оценки. Эта брошюра содержит раздел, предупреждающий пациентов о том, что их могут попросить принять участие в исследовании (см. Приложение B). После клинического интервью пациентам будет выдана форма согласия участника, содержащая информацию об исследовании (см. Приложение C). Если согласие получено, пациенты заполнят Шкалы депрессии и тревожного стресса (DASS) и опросник SF12 (показатель инвалидности). Для включения в исследование будут выбраны те, у кого основным диагнозом является какое-либо тревожное или депрессивное расстройство.

Участники будут случайным образом распределены в контрольную и экспериментальную группы. Для пациентов, отнесенных к экспериментальной группе, отчет об оценке будет одновременно отправлен врачу общей практики и заказным письмом пациенту. Отчеты будут отправлены по почте направляющим врачам общей практики участников контрольной группы, но не будут отправлены по почте самому пациенту. Этим пациентам будет отправлено благодарственное письмо с напоминанием о следующем контрольном звонке (см. Приложение D).

Через три недели после оценочного собеседования всем участникам будет отправлена ​​копия DASS и письмо-напоминание. Через неделю исследователь, прикомандированный к основной группе психического здоровья, свяжется с участником по телефону. Она попросит участника ответить на пункты DASS и задаст несколько коротких вопросов, касающихся соблюдения рекомендаций по лечению. Если приверженность является частичной или отсутствует, интервьюер спросит о причинах (см. Приложение E). Эта процедура будет повторена через три месяца после первоначального собеседования, когда также будет проводиться SF12. По завершении исследования всем участникам и их лечащим врачам будет отправлено резюме результатов исследования.

Критерии включения/исключения: Критерии включения состоят из любого из тревожных или депрессивных расстройств DSM IV. Критерии исключения будут включать первичное расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами (хотя сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами не будет критерием исключения), серьезное расстройство личности, психоз, высокий суицидальный риск или риск причинения вреда другим, или неспособность говорить и читать по-английски в соответствии со стандартами. что позволяет самостоятельно заполнять анкеты. Клиницисты также будут использовать свое усмотрение для исключения участников, которым письмо было бы противопоказано. Оценивающие клиницисты укажут в своей записи об оценке, если включение в исследование не противопоказано.

Процедуры рандомизации: пациенты будут распределены по группам на основе случайной последовательности чисел, записанной в запечатанных конвертах.

Статистический анализ: группа А (контрольная и экспериментальная) х время (исходное х 1 месяц х 3 месяца) х состояние (депрессивное расстройство против тревожного расстройства) будет проведен факторный дисперсионный анализ. Апостериорные тесты могут включать анализ Тьюки и/или анализ Шеффе. Качественный анализ ответов на вопросы о приверженности будет проводиться с использованием тематического анализа.

Рекомендации

Аш, Р., Прайс, Дж., и Хоукс, Г. (1991). Реакция психиатрических амбулаторных больных на краткие письма их консультации. Британский журнал медицинской психологии, 64, 3–9.

Аттобари, Дж., Монстр, Т.Б., и де Йонг-вен ден Берг, Л.Т. (2004). Влияние скрининга артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии с последующим письмом о вмешательстве на использование препаратов, снижающих артериальное давление и липид. Британский журнал клинической фармакологии, 57, 328–336.

Дейл, Дж., Тадрос, Г., Адамс, С., и Дешпанде, Н. (2004). Действительно ли пациенты хотят получить копии своих писем от врача общей практики? Анкетирование пожилых людей и лиц, осуществляющих уход за ними. Психиатрический бюллетень, 28, 199-200.

Харрис, К. и Боаден, Р. (2003). Копирование писем пациентам: резюме 12 сайтов пилотных проектов. Министерство здравоохранения Англии. Доступный:

Джелли, Д., ван Цваненберг, Т., и Уокер, К. (2002). Копирование писем пациентам: в первую очередь необходимо решить проблемы врачей и пациентов. Британский медицинский журнал, 325, 1359.

Марзански, М., Мусунури, П., и Купе, Т. (2005). Копирование писем пациентам: исследование мнений пациентов. Психиатрический бюллетень, 29, 56-58.

Макдауэлл И., Ньюэлл К. и Россер В. (1989a). Компьютеризированные напоминания для поощрения скрининга шейки матки в семейной практике. Журнал семейной практики, 28, 420–424.

Макдауэлл И., Ньюэлл К. и Россер В. (1989b). Рандомизированное исследование компьютеризированных напоминаний о скрининге артериального давления в первичной медико-санитарной помощи. Медицинское обслуживание, 27, 297 - 305.

Нандра, Х., Мюррей, Г., Хаймас, Н., и Хант, Н. (2004). Медицинские записи: опыт врачей и пациентов по копированию писем пациентам. Психиатрический бюллетень, 28, 40-42.

Saywell, R.M., Champion, VL, Zollinger, T.W., Maraj, M., Skinner, C.S., Zoppi, K.A., & Meugge, C.M. (2003). Экономическая эффективность 5 вмешательств для повышения приверженности маммографии в популяции управляемого лечения. Американский журнал управляемого ухода, 9, 33–44.

Сомервилль, Массачусетс (1994). Ярлыки против содержания: разница между философией, психиатрией и правом в концепциях, регулирующих принятие решений. Юридический журнал Макгилла, 39, 179–199.