Een briefinterventie bij patiënten in de eerstelijnszorg om depressie en angststoornissen te verbeteren

In 2004 heeft de National Health Service van het Verenigd Koninkrijk de gewoonte opgelegd om patiënten kopieën te sturen van alle correspondentie tussen clinici die bij hun zorg betrokken zijn. Een dergelijk beleid is in overeenstemming met het principe van autonomie en met het recht van de patiënt op toegang tot informatie over zichzelf (Somerville, 1994). Het ondersteunt ook een samenwerkingsmodel van dienstverlening waarin patiënten worden gezien als actieve actoren in hun eigen welzijn, in tegenstelling tot passieve ontvangers van behandeling.

Briefinterventies hebben de aanwezigheidscijfers voor cervicale screening (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), bloeddrukcontroles (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) en mammografie-follow-up (Saywell et al., 2003) verhoogd. Ze hebben ook geleid tot een verbeterde therapietrouw aan antihypertensiva en lipidenverlagende middelen (Atthobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). Bij sommige subpopulaties van patiënten, zoals personen die niet in staat zijn om toestemming te geven en patiënten met psychiatrische diagnoses, is echter voorzichtigheid geboden met betrekking tot het gebruik van letters (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

Ondanks deze waarschuwingen reageren psychiatrische patiënten positief op het idee om een ​​kopie te ontvangen van de brieven met klinische informatie die routinematig naar hun huisarts worden gestuurd. Ten minste driekwart van de patiënten die nog nooit een dergelijke brief hadden ontvangen, wenste dit wel (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005), en ten minste 80% van de patiënten die een brief hadden ontvangen, ondersteunde de praktijk (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). De meeste psychiatrische patiënten wilden dergelijke brieven blijven ontvangen, en een aantal merkte op dat "het objectief begrijpen en beschrijven van hun problemen hen hielp om perspectief te krijgen" (Nandhra et al., 2004, p. 41).

Sommige psychiatrische patiënten en behandelaars, zelfs degenen die in principe voorstander zijn van briefinterventies, hebben bedenkingen geuit. Een vaak geuite zorg betreft het behoud van de vertrouwelijkheid van de patiënt, vooral met betrekking tot psychiatrische rapporten die zeer persoonlijke informatie bevatten (zie bijvoorbeeld Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Tot op heden zijn er in Groot-Brittannië echter geen schendingen van de vertrouwelijkheid gemeld. In feite zijn de meeste patiënten blij dat er brieven naar hen worden gestuurd, net als de verzorgers van patiënten met dementie (Harris & Boaden, 2003). Sommige patiënten en behandelaars zijn ook bezorgd dat de inhoud van de brief leed kan veroorzaken (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). De reactie van de meeste psychiatrische patiënten zelf was echter dat ze bij het lezen van de brief helemaal geen last ervoeren. Een minderheid van de patiënten voelde zich in het begin wel van streek, maar ze meldden dat ze, toen ze eenmaal weer kalm waren, de brief nuttig vonden en blij waren dat ze hem hadden ontvangen (Nandhra et al.).

Een vraag die nog niet opgehelderd is, is of het ontvangen van een brief de naleving van behandeladviezen bij psychiatrische aandoeningen verbetert. Dit is een kritieke kwestie; een recent overzicht van de therapietrouw aan antidepressiva vond uitvalpercentages van wel 33% (Pampallona & Bollini, 2002). Het belangrijkste doel van de huidige studie is om vast te stellen of therapietrouw wordt bevorderd door een briefinterventie. Als een dergelijk effect wordt gevonden, zou daaruit moeten volgen dat een grotere therapietrouw leidt tot een verbeterde vermindering van de ernst van de symptomen en bijgevolg tot betere resultaten voor de patiënt.

Hypothesen: (1) dat het ontvangen van het beoordelingsrapport de therapietrouw van de patiënt zal verbeteren; (2) dat het ontvangen van het beoordelingsrapport de patiëntresultaten zal verbeteren.

Methode:

Deelnemers: 200 patiënten ouder dan 18 jaar die zijn doorverwezen naar het Primary Mental Health Team voor beoordeling en die primaire diagnoses van een depressieve of angststoornis krijgen, zullen deelnemen.

Opzet: Een groep (controle vs. experimenteel) x tijd (uitgangswaarde x 1 maand x 3 maand) x toestand (depressieve stoornis vs. angststoornis) meet (a) de therapietrouw van de patiënt aan de behandelaanbevelingen en (b) de ernst van de symptomen. Daarnaast zal een kwalitatieve analyse van redenen voor suboptimale naleving van behandelaanbevelingen worden uitgevoerd.

Procedure: Er wordt toestemming gevraagd aan huisartsen die patiënten doorverwijzen naar de PMHEIT voor psychiatrisch onderzoek (zie Bijlage A). De patiënten van toestemmende huisartsen vormen de deelnemerspool. Het is gebruikelijk dat patiënten bij verwijzing een brochure meekrijgen waarin de functie van de PMHEIT en de beoordelingsprocedure wordt uitgelegd. In deze brochure is een onderdeel opgenomen waarin de patiënt wordt gewezen op het feit dat hem/haar gevraagd kan worden om deel te nemen aan onderzoek (zie bijlage B). Na het klinische interview krijgen de patiënten een toestemmingsformulier voor deelnemers met informatie over het onderzoek (zie bijlage C). Als toestemming is verkregen, vullen patiënten de depressie- en angststressschaal (DASS) en de SF12-vragenlijst (een maat voor invaliditeit) in. Degenen bij wie de primaire diagnose een angst- of depressieve stoornis is, zullen worden geselecteerd voor deelname aan het onderzoek.

Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan controle- en experimentele groepen. Voor patiënten die zijn ingedeeld in de experimentele groep wordt het beoordelingsrapport gelijktijdig naar de huisarts en per aangetekende post naar de patiënt gestuurd. Rapporten worden gemaild naar verwijzende huisartsen van deelnemers aan de controlegroep, maar niet naar de patiënt zelf. Deze patiënten krijgen een bedankbrief toegestuurd om hen te herinneren aan het volgende vervolggesprek (zie bijlage D).

Drie weken na het beoordelingsgesprek ontvangen alle deelnemers een kopie van de DASS en een herinneringsbrief. Een week later neemt een onderzoeker van het Eerstelijns GGZ-team telefonisch contact op met de deelnemer. Zij vraagt ​​de deelnemer naar zijn/haar antwoorden op de DASS-items en stelt een korte reeks vragen over het opvolgen van de behandelaanbevelingen. Bij gedeeltelijke of ontbrekende therapietrouw vraagt ​​de interviewer naar de redenen (zie Bijlage E). Deze procedure wordt drie maanden na het eerste gesprek herhaald, wanneer ook de SF12 wordt afgenomen. Na afronding van het onderzoek ontvangen alle deelnemers en hun huisarts een samenvatting van de onderzoeksresultaten per post.

Criteria voor opname/uitsluiting: Criteria voor opname zijn een van de DSM IV-angststoornissen of depressieve stoornissen. Uitsluitingscriteria omvatten een primaire verslavingsstoornis (hoewel co-morbide middelenmisbruik geen uitsluitingscriterium zal zijn), significante persoonlijkheidsstoornis, psychose, hoog suïcidaal risico of risico op schade aan anderen, of onvermogen om Engels te spreken en te lezen volgens een norm die het zelfstandig invullen van de vragenlijsten mogelijk maakt. Het oordeel van de clinicus zal ook worden gebruikt om deelnemers uit te sluiten voor wie een brief gecontra-indiceerd zou zijn. Beoordelende clinici zullen op hun beoordelingsrapport aangeven of deelname aan het onderzoek niet gecontra-indiceerd is.

Randomisatieprocedures: patiënten worden ingedeeld in groepen op basis van een willekeurige nummerreeks die in verzegelde enveloppen is vastgelegd.

Statistische analyses: een groep (controle vs. experimenteel) x tijd (eerste x 1 maand x 3 maand) x toestand (depressieve stoornis v. angststoornis) factoriële ANOVA zal worden uitgevoerd. Post-hoc tests kunnen Tukey- en/of Scheffe-analyses omvatten. Kwalitatieve analyse van antwoorden op therapietrouwvragen zal worden uitgevoerd met behulp van een thematische analyse.

Referenties

Asch, R., Prijs, J., & Hawks, G. (1991). Reacties van psychiatrische poliklinische patiënten op samenvattingsbrieven van hun consultatie. British Journal of Medical Psychology, 64, 3 - 9.

Atthobari, J., Monster, TB, & de Jong-ven den Berg, LT (2004). Het effect van hypertensie- en hypercholesterolemiescreening met aansluitende interventiebrief op het gebruik van bloeddruk- en lipidenverlagende middelen. British Journal of Clinical Pharmacology, 57, 328 - 336.

Dale, J., Tadros, G., Adams, S., & Deshpande, N. (2004). Willen patiënten echt kopieën van hun huisartsenbrieven? Een enquête onder ouderen en hun mantelzorgers. Psychiatrisch Bulletin, 28, 199 - 200.

Harris, C. & Boaden, R. (2003). Brieven aan patiënten kopiëren: samenvattingen van 12 proefprojectlocaties. Ministerie van Volksgezondheid van Engeland. Beschikbaar:

Jelley, D., van Zwanenberg, T., & Walker, C. (2002). Brieven aan patiënten kopiëren: zorgen van clinici en patiënten moeten eerst worden aangepakt. Brits medisch tijdschrift, 325, 1359.

Marzanski, M., Musunuri, P., & Coupe, T. (2005). Brieven aan patiënten kopiëren: een onderzoek naar de mening van patiënten. Psychiatrisch Bulletin, 29, 56 - 58.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989a). Geautomatiseerde herinneringen om cervicale screening in de huisartspraktijk aan te moedigen. Dagboek van Huisartspraktijk, 28, 420 - 424.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989b). Een gerandomiseerde studie van gecomputeriseerde herinneringen voor bloeddrukscreening in de eerste lijn. Medische zorg, 27, 297 - 305.

Nandhra, H., Murray, G., Hymas, N., & Hunt, N. (2004). Medische dossiers: ervaringen van artsen en patiënten met het kopiëren van brieven aan patiënten. Psychiatrisch Bulletin, 28, 40 - 42.

Saywell, RM, Champion, VL, Zollinger, TW, Maraj, M., Skinner, CS, Zoppi, KA, & Meugge, CM (2003). De kosteneffectiviteit van 5 interventies om therapietrouw bij mammografie te vergroten in een populatie met gecontroleerde zorg. Amerikaans tijdschrift voor beheerde zorg, 9, 33 - 44.

Somerville, MA (1994). Labels versus inhoud: verschil tussen filosofie, psychiatrie en recht in concepten die besluitvorming beheersen. McGill Law Journal, 39, 179 - 199.