Una lettera di intervento nei pazienti delle cure primarie per migliorare la depressione e i disturbi d'ansia

Nel 2004, il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito ha imposto la pratica di inviare ai pazienti copie di tutta la corrispondenza tra i medici coinvolti nelle loro cure. Tale politica è coerente con il principio di autonomia e con il diritto del paziente di accedere alle informazioni su se stesso (Somerville, 1994). Supporta anche un modello collaborativo di erogazione dei servizi in cui i pazienti sono visti come agenti attivi del proprio benessere, in opposizione ai destinatari passivi del trattamento.

Gli interventi per corrispondenza hanno aumentato i tassi di partecipazione allo screening cervicale (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), ai controlli della pressione arteriosa (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) e al follow-up mammografico (Saywell et al., 2003). Hanno anche portato a una migliore aderenza ai farmaci antipertensivi e agli agenti ipolipemizzanti (Atthobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). Tuttavia, è stata sollecitata cautela in relazione all'uso delle lettere in alcune sottopopolazioni di pazienti, come le persone prive della capacità di dare il consenso ei pazienti con diagnosi psichiatriche (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

Nonostante queste cautele, i pazienti psichiatrici reagiscono positivamente all'idea di ricevere una copia delle lettere contenenti informazioni cliniche che vengono regolarmente inviate al proprio medico di base. Almeno tre quarti dei pazienti che non avevano mai ricevuto tale lettera desideravano farlo (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005), e almeno l'80% dei pazienti che avevano ricevuto una lettera sosteneva pratica (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). La maggior parte dei pazienti psichiatrici desiderava continuare a ricevere tali lettere e alcuni commentavano che "vedere i loro problemi compresi e descritti oggettivamente li ha aiutati ad acquisire una prospettiva" (Nandhra et al., 2004, p. 41).

Alcuni pazienti e professionisti psichiatrici, anche quelli che in linea di principio sono favorevoli agli interventi per lettera, hanno espresso riserve. Una preoccupazione comunemente espressa riguarda la preservazione della riservatezza del paziente, in particolare per quanto riguarda i referti psichiatrici che contengono informazioni altamente personali (vedi, ad esempio, Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Ad oggi, tuttavia, non sono state segnalate violazioni della riservatezza in Gran Bretagna. Infatti, la maggior parte dei pazienti è felice che le lettere vengano spedite loro, così come gli assistenti dei pazienti affetti da demenza (Harris & Boaden, 2003). Alcuni pazienti e professionisti temono anche che il contenuto della lettera possa causare angoscia (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Tuttavia, la reazione riferita dalla maggior parte dei pazienti psichiatrici stessi è stata che quando hanno letto la lettera non hanno provato alcun disagio. Una minoranza di pazienti inizialmente si sentì angosciata, ma riferirono che una volta riacquistata la calma trovarono utile la lettera e furono contenti di averla ricevuta (Nandhra et al.).

Una questione che non è stata ancora chiarita è se la ricezione di una lettera migliori l'aderenza alle raccomandazioni terapeutiche nei casi di malattia psichiatrica. Questo è un problema critico; una recente revisione dell'aderenza ai farmaci antidepressivi ha riscontrato tassi di abbandono fino al 33% (Pampallona & Bollini, 2002). L'obiettivo principale del presente studio è stabilire se l'aderenza al trattamento è potenziata da un intervento di lettera. Se si riscontra un tale effetto, ne consegue che una maggiore aderenza porta a una migliore riduzione della gravità dei sintomi e, di conseguenza, a migliori risultati per il paziente.

Ipotesi: (1) che ricevere il rapporto di valutazione migliorerà l'aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche; (2) che ricevere il rapporto di valutazione migliorerà i risultati del paziente.

Metodo:

Partecipanti: parteciperanno 200 pazienti di età superiore ai 18 anni che vengono indirizzati al Primary Mental Health Team per la valutazione e che ricevono diagnosi primarie di un disturbo depressivo o d'ansia.

Disegno: Un gruppo (controllo vs. sperimentale) x Tempo (basale x 1 mese x 3 mesi) x Condizione (disturbo depressivo vs. disturbo d'ansia) misurerà (a) l'aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche e (b) la gravità dei sintomi. Inoltre, verrà eseguita un'analisi qualitativa delle ragioni dell'adesione subottimale alle raccomandazioni terapeutiche.

Procedura: sarà richiesto il consenso dei medici generici che indirizzano i pazienti al PMHEIT per la valutazione psichiatrica (vedere Appendice A). I pazienti dei MMG consenzienti formeranno il pool dei partecipanti. È pratica corrente che al momento del rinvio, i pazienti ricevano un opuscolo che spiega la funzione del PMHEIT e la procedura di valutazione. Questo opuscolo contiene una sezione che avvisa il paziente del fatto che potrebbe essere invitato a partecipare alla ricerca (vedi Appendice B). Dopo il colloquio clinico, ai pazienti verrà consegnato un modulo di consenso del partecipante che contiene informazioni sulla ricerca (vedere Appendice C). Se si ottiene il consenso, i pazienti completeranno il Depression and Anxiety Stress Scales (DASS) e il Questionario SF12 (una misura della disabilità). Coloro la cui diagnosi primaria è qualsiasi disturbo d'ansia o depressivo saranno selezionati per l'inclusione nello studio.

I partecipanti saranno assegnati in modo casuale a gruppi di controllo e sperimentali. Per i pazienti assegnati al gruppo sperimentale, la relazione di valutazione sarà inviata contestualmente al MMG e per raccomandata al paziente. I referti verranno inviati per posta ai medici generici referenti dei partecipanti al gruppo di controllo, ma non al paziente stesso. Questi pazienti riceveranno una lettera di ringraziamento per ricordare loro la prossima chiamata di follow-up (vedi Appendice D).

Tre settimane dopo il colloquio di valutazione, a tutti i partecipanti verrà inviata una copia del DASS e una lettera di sollecito. Una settimana dopo, un ricercatore addetto al Primary Mental Health Team contatterà il partecipante per telefono. Chiederà al partecipante le sue risposte agli item del DASS e porrà una breve serie di domande riguardanti l'adesione alle raccomandazioni terapeutiche. In caso di adesione parziale o assente, l'intervistatore ne chiederà le ragioni (vedi Appendice E). Questa procedura verrà ripetuta tre mesi dopo il colloquio iniziale, quando verrà somministrato anche l'SF12. Al termine della ricerca, a tutti i partecipanti e ai loro medici di base verrà inviato un riepilogo dei risultati della ricerca.

Criteri di inclusione/esclusione: i criteri di inclusione consistono in uno qualsiasi dei disturbi d'ansia o depressivi del DSM IV. I criteri di esclusione includeranno un disturbo primario da abuso di sostanze (sebbene l'abuso di sostanze in comorbilità non sarà un criterio di esclusione), disturbo significativo della personalità, psicosi, alto rischio di suicidio o rischio di danno per gli altri o incapacità di parlare e leggere l'inglese a un livello standard che consente la compilazione autonoma dei questionari. La discrezione del medico sarà utilizzata anche per escludere i partecipanti per i quali una lettera sarebbe controindicata. I medici valutatori indicheranno nel loro registro di valutazione se l'inclusione nello studio non è controindicata.

Procedure di randomizzazione: i pazienti verranno assegnati a gruppi in base a una sequenza numerica casuale registrata in buste sigillate.

Analisi statistiche: verrà eseguito un gruppo (controllo v. sperimentale) x tempo (iniziale x 1 mese x 3 mesi) x condizione (disturbo depressivo v. disturbo d'ansia) ANOVA fattoriale. I test post hoc possono includere analisi Tukey e/o Scheffe. L'analisi qualitativa delle risposte alle domande di adesione sarà intrapresa utilizzando un'analisi tematica.

Riferimenti

Asch, R., Prezzo, J., & Hawks, G. (1991). Le reazioni dei pazienti psichiatrici ambulatoriali alle lettere riassuntive della loro consultazione. Giornale britannico di psicologia medica, 64, 3 - 9.

Atthobari, J., Monster, TB, & de Jong-ven den Berg, LT (2004). L'effetto dello screening dell'ipertensione e dell'ipercolesterolemia con successiva lettera di intervento sull'uso di farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti. Giornale britannico di farmacologia clinica, 57, 328 - 336.

Dale, J., Tadros, G., Adams, S. e Deshpande, N. (2004). I pazienti vogliono davvero copie delle lettere del loro medico di famiglia? Un questionario di indagine degli anziani e dei loro accompagnatori. Bollettino psichiatrico, 28, 199 - 200.

Harris, C. & Boaden, R. (2003). Copiare lettere ai pazienti: sintesi di 12 siti di progetti pilota. Dipartimento della Salute dell'Inghilterra. Disponibile:

Jelley, D., van Zwanenberg, T., & Walker, C. (2002). Copia di lettere ai pazienti: le preoccupazioni dei medici e dei pazienti devono essere affrontate per prime. Giornale medico britannico, 325, 1359.

Marzanski, M., Musunuri, P., & Coupe, T. (2005). Copiare lettere ai pazienti: uno studio delle opinioni dei pazienti. Bollettino psichiatrico, 29, 56 - 58.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989a). Promemoria computerizzati per incoraggiare lo screening cervicale nella pratica familiare. Rivista di pratica familiare, 28, 420 - 424.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989b). Uno studio randomizzato di promemoria computerizzati per lo screening della pressione arteriosa nelle cure primarie. Assistenza medica, 27, 297 - 305.

Nandhra, H., Murray, G., Hymas, N., & Hunt, N. (2004). Cartelle cliniche: esperienze di medici e pazienti nella copia di lettere ai pazienti. Bollettino psichiatrico, 28, 40 - 42.

Saywell, RM, Champion, VL, Zollinger, TW, Maraj, M., Skinner, CS, Zoppi, KA e Meugge, CM (2003). L'efficacia in termini di costi di 5 interventi per aumentare l'aderenza alla mammografia in una popolazione di assistenza gestita. Giornale americano di Managed Care, 9, 33 - 44.

Somerville, MA (1994). Etichette contro contenuto: varianza tra filosofia, psichiatria e diritto nei concetti che governano il processo decisionale. McGill Law Journal, 39, 179 - 199.