Letter Intervence u pacientů v primární péči ke zlepšení deprese a úzkostných poruch

V roce 2004 Národní zdravotní služba Spojeného království nařídila praxi zasílání kopií veškeré korespondence mezi klinickými lékaři zapojenými do jejich péče pacientům. Taková politika je v souladu s principem autonomie as právem pacienta na přístup k informacím o sobě (Somerville, 1994). Podporuje také kolaborativní model poskytování služeb, ve kterém jsou pacienti považováni za aktivní činitele v jejich vlastním blahobytu, na rozdíl od pasivních příjemců léčby.

Dopisové intervence zvýšily návštěvnost cervikálního screeningu (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), kontroly krevního tlaku (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) a mamografického sledování (Saywell et al., 2003). Rovněž vedly ke zlepšení adherence k antihypertenzivním lékům a látkám snižujícím hladinu lipidů (Atthobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). V souvislosti s používáním písmen u některých subpopulací pacientů, jako jsou osoby, které nemají schopnost souhlasit, a pacienti s psychiatrickou diagnózou, se však vyžaduje opatrnost (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

Navzdory těmto varováním reagují psychiatričtí pacienti pozitivně na myšlenku, že obdrží kopii dopisů obsahujících klinické informace, které jsou běžně zasílány jejich praktickému lékaři. Nejméně tři čtvrtiny pacientů, kteří nikdy takový dopis nedostali, si to přály (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005) a nejméně 80 % pacientů, kteří dopis obdrželi, podpořilo praxi (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). Většina psychiatrických pacientů si přála nadále dostávat takové dopisy a řada z nich se vyjádřila, že „vidět, že jejich problémy jsou pochopeny a popsány objektivně, jim pomohlo získat perspektivu“ (Nandhra et al., 2004, s. 41).

Někteří psychiatričtí pacienti a praktici, dokonce i ti, kteří zásadně upřednostňují dopisové intervence, vyjádřili výhrady. Jednou z běžně vyjadřovaných obav je zachování důvěrnosti pacientů, zejména s ohledem na psychiatrické zprávy, které obsahují vysoce osobní informace (viz například Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). K dnešnímu dni však nebylo v Británii hlášeno žádné porušení důvěrnosti. Ve skutečnosti je většina pacientů ráda, když jim dopisy dostávají poštou, stejně jako pečovatelé pacientů s demencí (Harris & Boaden, 2003). Někteří pacienti a praktici se také obávají, že obsah dopisu může způsobit úzkost (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Reakce většiny psychiatrických pacientů však byla taková, že když si dopis přečetli, nepociťovali vůbec žádnou úzkost. Menšina pacientů zpočátku pociťovala úzkost, ale uvedli, že jakmile se vzpamatovali, považovali dopis za užitečný a byli rádi, že jej dostali (Nandhra et al.).

Dosud nebyla objasněna otázka, zda přijetí dopisu zlepšuje dodržování léčebných doporučení v případech psychiatrických onemocnění. Toto je kritický problém; nedávný přehled adherence k antidepresivní medikaci zjistil míru předčasného ukončení léčby až 33 % (Pampallona & Bollini, 2002). Hlavním cílem současné studie je zjistit, zda je adherence k léčbě posílena dopisovou intervencí. Pokud je takový účinek nalezen, mělo by z toho vyplývat, že zvýšená adherence vede ke zlepšení snížení závažnosti symptomů a následně ke zlepšení výsledků pacientů.

Hypotézy: (1) že obdržením hodnotící zprávy se zlepší adherence pacienta k doporučením léčby; (2) že přijetí hodnotící zprávy zlepší výsledky pacientů.

Metoda:

Účastníci: Zúčastní se 200 pacientů starších 18 let, kteří jsou odesláni k posouzení do primárního týmu pro duševní zdraví a kteří obdrží primární diagnózu depresivní nebo úzkostné poruchy.

Design: A Skupina (kontrola v. experimentální) x Čas (výchozí hodnota x 1 měsíc x 3 měsíce) x Stav (depresivní porucha v. úzkostná porucha) bude měřit (a) dodržování léčebných doporučení a (b) závažnost symptomů. Kromě toho bude provedena kvalitativní analýza důvodů pro suboptimální dodržování léčebných doporučení.

Postup: Souhlas bude vyžadován od praktických lékařů, kteří pacienty odesílají do PMHEIT k psychiatrickému posouzení (viz Příloha A). Pacienti souhlasných praktických lékařů budou tvořit skupinu účastníků. Běžnou praxí je, že na doporučení dostanou pacienti brožuru, která vysvětluje funkci PMHEIT a postup hodnocení. Tato brožura obsahuje část upozorňující pacienta na skutečnost, že může být požádán o účast ve výzkumu (viz Příloha B). Po klinickém rozhovoru bude pacientům předán formulář souhlasu účastníka, který obsahuje informace o výzkumu (viz příloha C). Pokud je získán souhlas, pacienti vyplní škály deprese a úzkosti (DASS) a dotazník SF12 (míra postižení). Ti, jejichž primární diagnóza je jakákoli úzkostná nebo depresivní porucha, budou vybráni pro zařazení do studie.

Účastníci budou náhodně rozděleni do kontrolních a experimentálních skupin. U pacientů zařazených do experimentální skupiny bude hodnotící zpráva současně zaslána praktickému lékaři a doporučeně pacientovi. Zprávy budou zaslány doporučujícím praktickým lékařům účastníků kontrolní skupiny, ale nebudou zaslány samotnému pacientovi. Těmto pacientům bude zaslán děkovný dopis s připomenutím dalšího následného hovoru (viz Příloha D).

Tři týdny po hodnotícím pohovoru bude všem účastníkům zaslána kopie DASS a upomínkový dopis. O týden později bude účastníka telefonicky kontaktovat výzkumný pracovník týmu primárního duševního zdraví. Zeptá se účastníka na jeho/její odpovědi na položky DASS a položí krátkou sérii otázek týkajících se dodržování léčebných doporučení. Pokud je dodržování částečné nebo chybí, tazatel se zeptá na důvody (viz příloha E). Tento postup se bude opakovat tři měsíce po vstupním pohovoru, kdy bude také administrován SF12. Po dokončení výzkumu bude všem účastníkům a jejich praktickým lékařům zasláno shrnutí výsledků výzkumu.

Kritéria pro zařazení/vyloučení: Kritéria pro zařazení se skládají z jakékoli úzkostné poruchy nebo depresivní poruchy DSM IV. Kritéria vyloučení budou zahrnovat primární poruchu zneužívání návykových látek (ačkoli komorbidní zneužívání návykových látek nebude kritériem vyloučení), významnou poruchu osobnosti, psychózu, vysoké riziko sebevraždy nebo riziko poškození ostatních nebo neschopnost mluvit a číst anglicky na standardní úrovni. která umožňuje nezávislé vyplňování dotazníků. K vyloučení účastníků, pro které by byl dopis kontraindikován, bude také využito uvážení lékaře. Hodnotící lékaři uvedou ve svém záznamu hodnocení, zda zařazení do studie není kontraindikováno.

Postupy randomizace: Pacienti budou rozděleni do skupin na základě sekvence náhodných čísel zaznamenaných v zapečetěných obálkách.

Statistické analýzy: A Skupina (kontrola vs. experimentální) x Čas (počáteční x 1 měsíc x 3 měsíce) x Stav (depresivní porucha v. úzkostná porucha) Bude provedena faktoriální ANOVA. Post hoc testy mohou zahrnovat Tukeyho a/nebo Scheffeho analýzy. Kvalitativní analýza odpovědí na otázky týkající se adherence bude provedena pomocí tematické analýzy.

Reference

Asch, R., Price, J., & Hawks, G. (1991). Reakce psychiatrických ambulantních pacientů na souhrnné dopisy jejich konzultace. British Journal of Medical Psychology, 64, 3–9.

Atthobari, J., Monster, T. B., & de Jong-ven den Berg, L. T. (2004). Vliv screeningu hypertenze a hypercholesterolémie s následným intervenčním dopisem na užívání léků snižujících krevní tlak a lipidy. British Journal of Clinical Pharmacology, 57, 328–336.

Dale, J., Tadros, G., Adams, S., & Deshpande, N. (2004). Opravdu chtějí pacienti kopie dopisů od svého praktického lékaře? Dotazníkové šetření starších dospělých a jejich pečovatelů. Psychiatrický bulletin, 28, 199 - 200.

Harris, C. & Boaden, R. (2003). Kopírování dopisů pacientům: Shrnutí 12 míst pilotních projektů. Anglické ministerstvo zdravotnictví. Dostupný:

Jelley, D., van Zwanenberg, T., & Walker, C. (2002). Kopírování dopisů pacientům: Nejprve je třeba vyřešit obavy lékařů a pacientů. British Medical Journal, 325, 1359.

Marzanski, M., Musunuri, P., & Coupe, T. (2005). Kopírování dopisů pacientům: Studie názorů pacientů. Psychiatrický bulletin, 29, 56 - 58.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989a). Počítačové připomenutí na podporu cervikálního screeningu v rodinné praxi. Journal of Family Practice, 28, 420 - 424.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989b). Randomizovaná studie počítačových připomínek pro screening krevního tlaku v primární péči. Lékařská péče, 27, 297 - 305.

Nandhra, H., Murray, G., Hymas, N., & Hunt, N. (2004). Lékařské záznamy: Zkušenosti lékařů a pacientů s kopírováním dopisů pacientům. Psychiatrický bulletin, 28, 40 - 42.

Saywell, R. M., Champion, V. L., Zollinger, T. W., Maraj, M., Skinner, C. S., Zoppi, K. A., & Meugge, C. M. (2003). Efektivita nákladů na 5 intervencí ke zvýšení adherence k mamografii v populaci s řízenou péčí. American Journal of Managed Care, 9, 33 - 44.

Somerville, M. A. (1994). Nálepky versus obsah: Rozdíl mezi filozofií, psychiatrií a právem v pojetích, jimiž se řídí rozhodování. McGill Law Journal, 39, 179 - 199.