Uma Carta de Intervenção em Pacientes da Atenção Primária para Melhorar os Transtornos de Depressão e Ansiedade

Em 2004, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido determinou a prática de enviar aos pacientes cópias de toda a correspondência entre os médicos envolvidos em seus cuidados. Tal política é consistente com o princípio da autonomia e com o direito do paciente de acessar informações sobre si mesmo (Somerville, 1994). Também apóia um modelo colaborativo de prestação de serviços no qual os pacientes são vistos como agentes ativos em seu próprio bem-estar, em oposição a receptores passivos de tratamento.

As intervenções por carta aumentaram as taxas de comparecimento para triagem cervical (McDowell, Newell & Rosser, 1989a), verificações de pressão arterial (McDowell, Newell & Rosser, 1989b) e acompanhamento de mamografia (Saywell et al., 2003). Eles também resultaram em melhor adesão a medicamentos anti-hipertensivos e agentes hipolipemiantes (Atthobari, Monster & de Jong-van den Berg, 2004). No entanto, recomenda-se cautela em relação ao uso de cartas em algumas subpopulações de pacientes, como pessoas que não têm capacidade para consentir e pacientes com diagnósticos psiquiátricos (Jelley, van Zwanenberg & Walker, 2002).

Apesar desses cuidados, os pacientes psiquiátricos reagem positivamente à ideia de receber uma cópia das cartas contendo informações clínicas que são enviadas rotineiramente ao seu médico de família. Pelo menos três quartos dos pacientes que nunca receberam tal carta desejaram fazê-lo (Dale, Tadros, Adams & Deshpande, 2004; Marzanski, Musunuri & Coupe, 2005), e pelo menos 80% dos pacientes que receberam uma carta apoiaram a prática (Asch, Price & Hawks, 1991; Nandhra, Murray, Hymas & Hunt, 2004). A maioria dos pacientes psiquiátricos desejava continuar a receber tais cartas, e alguns comentaram que "ver seus problemas compreendidos e descritos objetivamente os ajudou a ganhar perspectiva" (Nandhra et al., 2004, p. 41).

Alguns pacientes e profissionais psiquiátricos, mesmo aqueles que, em princípio, são a favor das intervenções por carta, expressaram reservas. Uma preocupação comumente expressa é sobre a preservação da confidencialidade do paciente, especialmente no que diz respeito a relatórios psiquiátricos que contêm informações altamente pessoais (ver, por exemplo, Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). Até o momento, no entanto, não houve relatos de violação de confidencialidade na Grã-Bretanha. Na verdade, a maioria dos pacientes fica feliz com o envio de cartas, assim como os cuidadores de pacientes com demência (Harris & Boaden, 2003). Alguns pacientes e médicos também estão preocupados com o fato de que o conteúdo da carta pode causar desconforto (Marzanski et al., 2005; Nandhra et al., 2004). No entanto, a reação relatada pela maioria dos próprios pacientes psiquiátricos foi que, quando leram a carta, não sentiram nenhum sofrimento. Uma minoria de pacientes inicialmente sentiu angústia, mas eles relataram que, uma vez que recuperaram a compostura, acharam a carta útil e ficaram contentes por tê-la recebido (Nandhra et al.).

Uma questão ainda não esclarecida é se o recebimento de uma carta melhora a adesão às recomendações de tratamento em casos de doença psiquiátrica. Esta é uma questão crítica; uma revisão recente da adesão à medicação antidepressiva encontrou taxas de abandono de até 33% (Pampallona & Bollini, 2002). O principal objetivo do presente estudo é estabelecer se a adesão ao tratamento é impulsionada por uma carta de intervenção. Se tal efeito for encontrado, deve-se concluir que o aumento da adesão leva a uma melhor redução na gravidade dos sintomas e, consequentemente, a melhores resultados para os pacientes.

Hipóteses: (1) que receber o relatório de avaliação melhorará a adesão do paciente às recomendações de tratamento; (2) que receber o relatório de avaliação melhorará os resultados do paciente.

Método:

Participantes: Participam 200 pacientes maiores de 18 anos encaminhados para avaliação pela Equipe de Saúde Mental Primária e que tenham diagnóstico primário de transtorno depressivo ou de ansiedade.

Projeto: Um Grupo (controle v. experimental) x Tempo (linha de base x 1 mês x 3 meses) x Condição (transtorno depressivo v. transtorno de ansiedade) medirá (a) a adesão do paciente às recomendações de tratamento e (b) a gravidade dos sintomas. Além disso, será realizada uma análise qualitativa dos motivos da adesão abaixo do ideal às recomendações de tratamento.

Procedimento: O consentimento será solicitado aos médicos de clínica geral que encaminham pacientes ao PMHEIT para avaliação psiquiátrica (consulte o Apêndice A). Os pacientes dos GPs que consentiram formarão o pool de participantes. É prática corrente que, no encaminhamento, os pacientes recebam um folheto explicando a função do PMHEIT e o procedimento de avaliação. Este folheto contém uma seção alertando o paciente para o fato de que ele pode ser convidado a participar da pesquisa (consulte o Apêndice B). Após a entrevista clínica, os pacientes receberão um formulário de consentimento do participante que contém informações sobre a pesquisa (consulte o Apêndice C). Se o consentimento for obtido, os pacientes preencherão as Escalas de Estresse de Depressão e Ansiedade (DASS) e o questionário SF12 (uma medida de incapacidade). Aqueles cujo diagnóstico primário é qualquer ansiedade ou transtorno depressivo serão selecionados para inclusão no estudo.

Os participantes serão distribuídos aleatoriamente em grupos de controle e experimentais. Para os doentes afectos ao grupo experimental, o relatório de avaliação será enviado simultaneamente para o médico de família e por correio registado para o doente. Os relatórios serão enviados por correio para os GPs de referência dos participantes do grupo de controle, mas não serão enviados para o próprio paciente. Esses pacientes receberão uma carta de agradecimento lembrando-os da próxima chamada de acompanhamento (consulte o Apêndice D).

Três semanas após a entrevista de avaliação, todos os participantes receberão uma cópia do DASS e uma carta de lembrete. Uma semana depois, um pesquisador vinculado à Equipe de Saúde Mental da Atenção Primária entrará em contato com o participante por telefone. Ela pedirá ao participante suas respostas aos itens do DASS e fará uma breve série de perguntas sobre a adesão às recomendações de tratamento. Quando a adesão for parcial ou ausente, o entrevistador perguntará os motivos (consulte o Apêndice E). Esse procedimento será repetido três meses após a entrevista inicial, quando também será aplicado o SF12. Após a conclusão da pesquisa, todos os participantes e seus GPs receberão um resumo dos resultados da pesquisa.

Critérios de inclusão/exclusão: Os critérios de inclusão consistem em qualquer um dos transtornos de ansiedade ou transtornos depressivos do DSM IV. Os critérios de exclusão incluirão um distúrbio primário de abuso de substâncias (embora o abuso de substâncias comórbidas não seja um critério de exclusão), transtorno de personalidade significativo, psicose, alto risco de suicídio ou risco de prejudicar outras pessoas ou incapacidade de falar e ler inglês em um padrão que permite o preenchimento independente dos questionários. O critério clínico também será usado para excluir participantes para os quais uma carta seria contra-indicada. Os médicos avaliadores indicarão em seu registro de avaliação se a inclusão no estudo não é contra-indicada.

Procedimentos de randomização: Os pacientes serão alocados em grupos com base em uma sequência numérica aleatória registrada em envelopes lacrados.

Análises estatísticas: A Grupo (controle v. experimental) x Tempo (Inicial x 1 mês x 3 meses) x Condição (transtorno depressivo v. transtorno de ansiedade) ANOVA fatorial será realizada. Testes post hoc podem incluir análises de Tukey e/ou Scheffe. A análise qualitativa das respostas às questões de adesão será realizada por meio de uma análise temática.

Referências

Asch, R., Price, J. & Hawks, G. (1991). Reações dos pacientes ambulatoriais psiquiátricos às cartas-resumo de sua consulta. British Journal of Medical Psychology, 64, 3-9.

Atthobari, J., Monster, T.B., & de Jong-ven den Berg, L.T. (2004). O efeito da triagem de hipertensão e hipercolesterolemia com carta de intervenção subsequente sobre o uso de medicamentos para pressão arterial e hipolipemiantes. British Journal of Clinical Pharmacology, 57, 328 - 336.

Dale, J., Tadros, G., Adams, S., & Deshpande, N. (2004). Os pacientes realmente querem cópias de suas cartas de GP? Uma pesquisa por questionário com idosos e seus cuidadores. Boletim Psiquiátrico, 28, 199-200.

Harris, C. & Boaden, R. (2003). Copiando cartas para pacientes: resumos de 12 locais de projetos-piloto. Departamento de Saúde da Inglaterra. Disponível:

Jelley, D., van Zwanenberg, T., & Walker, C. (2002). Copiar cartas para os pacientes: As preocupações dos médicos e dos pacientes precisam ser abordadas primeiro. British Medical Journal, 325, 1359.

Marzanski, M., Musunuri, P., & Coupe, T. (2005). Copiando cartas para pacientes: um estudo das opiniões dos pacientes. Boletim Psiquiátrico, 29, 56 - 58.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989a). Lembretes computadorizados para incentivar a triagem cervical na prática familiar. Journal of Family Practice, 28, 420-424.

McDowell, I., Newell, C., & Rosser, W. (1989b). Um estudo randomizado de lembretes computadorizados para triagem de pressão arterial na atenção primária. Assistência Médica, 27, 297 - 305.

Nandhra, H., Murray, G., Hymas, N., & Hunt, N. (2004). Registros médicos: experiências de médicos e pacientes ao copiar cartas para pacientes. Boletim Psiquiátrico, 28, 40 - 42.

Saywell, R.M., Champion, V.L., Zollinger, T.W., Maraj, M., Skinner, C.S., Zoppi, K.A., & Meugge, C.M. (2003). A relação custo-eficácia de 5 intervenções para aumentar a adesão à mamografia em uma população de cuidados gerenciados. American Journal of Managed Care, 9, 33-44.

Somerville, MA (1994). Rótulos versus conteúdos: Divergência entre filosofia, psiquiatria e direito nos conceitos que regem a tomada de decisão. McGill Law Journal, 39, 179-199.