残存静脈血栓症と深部静脈血栓症のがん患者における低分子量ヘパリンの最適な投与期間 (Cancer-DACUS)

バックグラウンド。 現在、下肢の深部静脈血栓症（DVT）の初回発症を経験したがん患者における抗血栓療法の最適な期間についてはコンセンサスがありません。 最近のガイドラインでは、下肢の DVT を患っている活動性がん患者は、低分子量ヘパリン (LMWH) で少なくとも 6 か月間治療する必要があることが示唆されています。 ただし、LMWH および/または経口抗凝固薬 (OA) の投与期間を確立するための現在のスキームは、指標 DVT の性質 (特発性または誘発性) に基づいていますが、いくつかの新しいデータは、この決定を個別化するために他のパラメーターを選択し始めています。 D ダイマーの使用は OA 期間の選択に効果的であることが証明されていますが、この情報は特発性 DVT の非癌患者にのみ有効です。 さらに、D-ダイマーは慢性疾患（癌など）の患者には信頼できないようです。

最近、残存静脈血栓症（RVT）の存在は（対側の脚や他の静脈部位でも）再発リスクの増加と関連していることが判明し、それが抗凝固薬の最適な投与期間を確立する可能性があります。 しかし、再発性血栓症のリスクが高いと考えられているがん患者にはそのような情報は存在しない。 この仮説を検証するために、我々は、症候性特発性DVTまたは誘発性DVTの初回エピソードを有し、LMWHで6か月間治療されたがん患者を対象としたランダム化研究を計画しました。 RVTのない患者は抗凝固療法を継続しませんが(グループB)、RVTのある患者は無作為にヘパリンを中止するか(グループA2)、ヘパリンを継続するか(グループA1)に割り当てられます。

方法 患者を研究する。 非誘発性および誘発性近位DVTの最初のエピソードが記録されているがん患者は、6か月間のLMWH（最初の1か月は治療用量で、その後残りの5か月は25％減量）を完了していれば研究の対象となる。 誘発性DVTは、最近（つまり、最近）の妊娠または産褥に関連した血栓性エピソードとして定義されます。 3 か月以内）脚の骨折またはギプス固定、連続 3 日間のベッド上での固定、および 30 分を超える全身麻酔での手術。 非誘発性DVTは、癌以外の危険因子が明らかに存在しない状態で発生した血栓エピソードとして定義されます。 既知の血小板増加症、重篤な肝疾患、腎不全（クレアチニンクリアランス<30ml/分）を有する患者、またはセンターから遠すぎるところに住んでいた患者は研究から除外される。 この研究は、参加しているすべての施設の治験審査委員会によって承認される必要があります。 登録されたすべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提出します。

デザインを研究します。 これは、圧迫超音波検査（C-US）によって症候性（誘発性または特発性のいずれか）の近位DVTの最初のエピソードが検出され、6か月間LMWHを受けたがん患者を対象とした多施設共同前向き研究である。 現時点では、研究への参加に同意した被験者は、ベースラインの臨床状態を評価し、禁忌を除外するために身体検査を受けます。 両脚の近位深部静脈系の C-US が実行され、総大腿静脈 (CFV) および膝窩静脈 (PV) で検出可能な血栓の直径が測定されます。 画像は横断面のみで取得されます。 次に、前述したように、プローブの穏やかな圧力によって CFV および PV で内腔の圧縮率が評価されます。 簡単に説明すると、圧迫の前後で静脈部分の長径と短径が測定され記録されます。 Ｃ−ＵＳ所見は、残留血栓が最大圧縮率で静脈面積の４０％未満を占めていた場合、「ＲＶＴの不在」としてスコア付けされる。 RVT のない患者は抗凝固療法を継続しませんが、RVT のある患者は LMWH を中止するか、さらに 6 か月間継続するかに無作為に割り付けられます。 異なる研究施設ごとに異なるランダム化シーケンスがコンピューターで生成され、ランダム化コンピューター プログラムにカプセル化されます。 シーケンスは 10 個のブロックによってバランスがとれています。

研究結果とフォローアップ。 割り当てられた訪問から、患者はLMWH中止後少なくとも1年間追跡調査されます。追跡期間中、患者は 3 か月ごとに臨床センターから連絡されます。 C-US は、再発性の症候性 DVT が疑われる場合にのみ実行されます。 研究結果は、確認された再発性静脈血栓塞栓症（DVTおよび/または致死的または非致死性肺塞栓症を含む）と、指標DVTから追跡調査最終日までの主要な出血事象の複合体である。 DVT 再発が疑われる場合、C-US の結果が前回の検査と比較されます。 以前は完全に圧縮可能であった部分（対側または同側）が圧縮不能になった場合、再発性静脈血栓症と診断されます。 以前に正常な C-US がなかった場合、圧縮前の静脈面積が 50% 以上増加していれば、以前の非閉塞性血栓が閉塞性血栓に移行した場合に DVT 再発と診断されます。判断できない場合には、造影静脈造影検査が行われます。 肺塞栓症が疑われる患者の再発診断は、臨床的確率、換気灌流肺スキャン/ヘリカルコンピュータ断層撮影法、必要に応じてC-USおよび/またはD-ダイマーを使用する客観的なアルゴリズムに基づいて行われます。 臨床的に関連する出血の診断は、ヘモグロビンレベルの低下が 2.0 gr/dl を超え、後腹膜、頭蓋内、または生命を脅かす場合に行われます。 患者は、静脈血栓塞栓症または出血を示唆する症状が発生した場合は、直ちに臨床センターに連絡するよう指示されます。 疑わしいすべての転帰事象とすべての死亡は、被験者の名前、登録センター、C-US 所見、および割り当てられたグループをメンバーが知らなかった中央裁定委員会によって評価されます。

統計分析。 サンプルサイズは、予後が最も悪いグループ（A1、A2、B）の再発性静脈血栓塞栓症の発生率が 20%、予後が最も良いグループの合併症の割合が 5% であることを考慮して計算されました。 。 Bonferroni を使用して、サンプル サイズ全体 300 人の患者 (各研究グループに 100 人) が、異なる直接比較の少なくとも 1 つで少なくとも 15% の差を文書化する検出力 80% に達するように計算されました。タイプ I 誤差 (0.05) を複数の比較間で分散する方法。 200人の患者を含めた後に中間解析が計画されている。 カイ二乗検定と 95% 信頼区間を使用して、グループ間の VTE または出血の再発の差を評価します。 ロジスティック回帰モデルを使用した多変量解析を実行して、VTE の再発を予測する危険因子を特定します。 ロジスティック回帰モデルは、特発性または術後 DVT の患者の考えられる両方のカテゴリーに適用されます。 登録フェーズの計画期間は 3 年間です。