急性肺損傷における血行動態と血管外肺水分量 (HEAL)

目標: 全体的な I/O 正味マイナス 50ml/時間

開始:

1. 3mg/時間または最後に知られているプロトコルで指定された用量でのフロセミドの継続的静注
2. 利尿目標を設定するために、必要に応じて 1 時間ごとに 3mg/時ずつ増量または減量します。
3. 30mg/時を超えないようにしてください

フロセミドボーラス:

1. 最大用量で適切な利尿を確立できない場合は、次のようにフロセミドのボーラス投与を試みることができます。
2. 静脈内ボーラス投与により、30 mg、次に 60 mg、次に 80 mg、および 120 mg を投与します。尿排出量が 1 ml/kg PBW/hr になるまで、1 時間あたりの正味体液バランスがマイナスになるまで、1 時間ごとに 1 回のボーラス投与を行います。
3. ボーリング試験は任意に行うことができますが、フロセミドの総用量は 24 時間あたり 800mg を超えてはなりません

10 ml/kg PBW クリスタロイド (70 ml に四捨五入) または 25 グラムのアルブミンをできるだけ早く投与します。

各ボーラス投与の直前と直後、および 60 分後に熱希釈を実行します。 ボーラス投与後 60 分以内に EVLW が 2ml/kg PBW を超えて増加した場合は、次回の定期測定までボーラス投与を行わないでください。 この治療法は、マップが 60 未満の患者、または測定された GEDI が目標を下回っている昇圧剤を使用している患者に利用可能です

（いずれかを単独で使用することも、組み合わせて使用​​することもできます）

1. ノルエピネフリン - 0.05mcg/kg/分 - 効果が（NTE）1mcg/kg/分を超えないように増加します。
2. バソプレシン - 0.04 国際単位/時間
3. フェニレフリン - 7mcg/分 - 効果が 500mcg/分を超えないように増加する場合があります。
4. エピネフリン - 1 mcg/分 - 効果が 20 mcg/分を超えないように増加する場合があります。

離脱：安定用量の昇圧剤で MAP ≧ 60 mm/Hg になった場合、MAP ≧ 60 mm/Hg を維持するために 4 時間以内の間隔で 25% 以上の安定用量で昇圧剤の減量を開始します。

（単独でも組み合わせても使えます）

1. ノルエピネフリン - 0.05mcg/kg/分 - 効果が（NTE）1mcg/kg/分を超えないように増加します。
2. バソプレシン - 0.04 国際単位/時間
3. フェニレフリン - 7mcg/分 - 効果が 500mcg/分を超えないように増加する場合があります。
4. エピネフリン - 1 mcg/分 - 効果が 20 mcg/分を超えないように増加する場合があります。

離脱：安定用量の昇圧剤で MAP ≧ 60 mm/Hg になった場合、MAP ≧ 60 mm/Hg を維持するために 4 時間以内の間隔で 25% 以上の安定用量で昇圧剤の減量を開始します。

実験部門では、平均動脈圧が 60 未満の患者の治療選択肢として昇圧剤が使用されています。

1. 5mcg/kg/min から開始し、C.I. が達成されるまで 15 分間隔で 3 mcg/kg/min ずつ増加します。 ≧ 2.5 または最大用量 20mcg/kg/min に達している。
2. 低CIが回復してから4時間後に離乳を開始します。 血行動態アルゴリズムの目標を維持するには、4 時間以下の間隔で安定用量の 25% 以上をウィーンします。
3. 以前の細胞割り当ての結果として患者がドブタミンを服用している場合、その後の割り当てではドブタミンを無視する必要がありますが、プロトコールに従って離脱を継続する必要があります。

測定された心指数が2.5未満の患者に使用される

1. 5mcg/kg/min から開始し、C.I. が達成されるまで 15 分間隔で 3 mcg/kg/min ずつ増加します。 ≧ 2.5 または最大用量 20mcg/kg/min に達している。
2. 低CIが回復してから4時間後に離乳を開始します。 血行動態アルゴリズムの目標を維持するには、4 時間以下の間隔で安定用量の 25% 以上をウィーンします。
3. 以前の細胞割り当ての結果として患者がドブタミンを服用している場合、その後の割り当てではドブタミンを無視する必要がありますが、プロトコールに従って離脱を継続する必要があります。

次の場合はフロセミドの使用を控えてください。

1. 過去 12 時間以内に重大な低カリウム血症 (K+ = 155 meq/L) が発生し、その状態がもはや存在しない場合は再開される可能性があります。
2. 透析依存症
3. クレアチニン＞3、または急速に進行するARFの臨床的疑いを伴う乏尿（0.5ml/kg/時間未満）
4. 24時間以内に800mg以上が投与された
5. クレアチニンが 24 時間以内に > 1.5 mg/dl 増加する

1. CVVHD または間欠的血液透析の必要性は、治療する臨床医によって決定されます。
2. CVC 部門: 体液管理が透析によって達成される場合、体液バランスの目標は臨床医ごとに決定されます。
3. EVLW アーム: アルゴリズムによる流体バランス
4. 断続的 HD を使用する場合、透析セッションごとに除去される正味陰性液の量が 2 リットル以下であることが推奨されます。 臨床医がアルゴリズムごとに CVP または GEDI 目標を達成するために推定する、実行ごとの総体液除去量。

EVLW が 9 ml/kg PBW を超えると、アルゴリズムによる治療が開始され、EVLW ≤9 ml/kg PBW または抜管のいずれか許容できる方になるまで継続されます (図 6 を参照)。 フロセミドと体積収縮は、付随する低灌流を引き起こすことなく測定されたEVLWを減少させる手段として体積収縮を実行するのに十分な体積前負荷（GEDI）が利用できる場合に開始されます。 輸液の投与も EVLW の変化によって決まります。 輸液投与の結果として EVLW > 2ml/kg PBW が増加すると、次に予定されている測定まで、それ以上の輸液投与は削減されます。

私たちの最終的な治療目標は、血行動態の低下や末端器官損傷を併発することなく、EVLW を正常範囲に向けて最大限に低下させ、それによって肺の仕組みとガス交換を改善することです。 そうすることで、このアルゴリズムに基づいた目標指向の治療アプローチにより、結果が改善されるはずだと私たちは感じています。

目標: 全体的な I/O 正味マイナス 50ml/時間

開始:

1. 3mg/時間または最後に知られているプロトコルで指定された用量でのフロセミドの継続的静注
2. 利尿目標を設定するために、必要に応じて 1 時間ごとに 3mg/時ずつ増量または減量します。
3. 30mg/時を超えないようにしてください

フロセミドボーラス:

1. 最大用量で適切な利尿を確立できない場合は、次のようにフロセミドのボーラス投与を試みることができます。
2. 静脈内ボーラス投与により、30 mg、次に 60 mg、次に 80 mg、および 120 mg を投与します。尿排出量が 1 ml/kg PBW/hr になるまで、1 時間あたりの正味体液バランスがマイナスになるまで、1 時間ごとに 1 回のボーラス投与を行います。
3. ボーリング試験は任意に行うことができますが、フロセミドの総用量は 24 時間あたり 800mg を超えてはなりません

10 ml/kg PBW クリスタロイド (70 ml に四捨五入) または 25 グラムのアルブミンをできるだけ早く投与します。

各ボーラス投与の直前と直後、および 60 分後に熱希釈を実行します。 ボーラス投与後 60 分以内に EVLW が 2ml/kg PBW を超えて増加した場合は、次回の定期測定までボーラス投与を行わないでください。 この治療法は、マップが 60 未満の患者、または測定された GEDI が目標を下回っている昇圧剤を使用している患者に利用可能です

（いずれかを単独で使用することも、組み合わせて使用​​することもできます）

1. ノルエピネフリン - 0.05mcg/kg/分 - 効果が（NTE）1mcg/kg/分を超えないように増加します。
2. バソプレシン - 0.04 国際単位/時間
3. フェニレフリン - 7mcg/分 - 効果が 500mcg/分を超えないように増加する場合があります。
4. エピネフリン - 1 mcg/分 - 効果が 20 mcg/分を超えないように増加する場合があります。

離脱：安定用量の昇圧剤で MAP ≧ 60 mm/Hg になった場合、MAP ≧ 60 mm/Hg を維持するために 4 時間以内の間隔で 25% 以上の安定用量で昇圧剤の減量を開始します。

（単独でも組み合わせても使えます）

1. ノルエピネフリン - 0.05mcg/kg/分 - 効果が（NTE）1mcg/kg/分を超えないように増加します。
2. バソプレシン - 0.04 国際単位/時間
3. フェニレフリン - 7mcg/分 - 効果が 500mcg/分を超えないように増加する場合があります。
4. エピネフリン - 1 mcg/分 - 効果が 20 mcg/分を超えないように増加する場合があります。

離脱：安定用量の昇圧剤で MAP ≧ 60 mm/Hg になった場合、MAP ≧ 60 mm/Hg を維持するために 4 時間以内の間隔で 25% 以上の安定用量で昇圧剤の減量を開始します。

実験部門では、平均動脈圧が 60 未満の患者の治療選択肢として昇圧剤が使用されています。

1. 5mcg/kg/min から開始し、C.I. が達成されるまで 15 分間隔で 3 mcg/kg/min ずつ増加します。 ≧ 2.5 または最大用量 20mcg/kg/min に達している。
2. 低CIが回復してから4時間後に離乳を開始します。 血行動態アルゴリズムの目標を維持するには、4 時間以下の間隔で安定用量の 25% 以上をウィーンします。
3. 以前の細胞割り当ての結果として患者がドブタミンを服用している場合、その後の割り当てではドブタミンを無視する必要がありますが、プロトコールに従って離脱を継続する必要があります。

測定された心指数が2.5未満の患者に使用される

1. 5mcg/kg/min から開始し、C.I. が達成されるまで 15 分間隔で 3 mcg/kg/min ずつ増加します。 ≧ 2.5 または最大用量 20mcg/kg/min に達している。
2. 低CIが回復してから4時間後に離乳を開始します。 血行動態アルゴリズムの目標を維持するには、4 時間以下の間隔で安定用量の 25% 以上をウィーンします。
3. 以前の細胞割り当ての結果として患者がドブタミンを服用している場合、その後の割り当てではドブタミンを無視する必要がありますが、プロトコールに従って離脱を継続する必要があります。

次の場合はフロセミドの使用を控えてください。

1. 過去 12 時間以内に重大な低カリウム血症 (K+ = 155 meq/L) が発生し、その状態がもはや存在しない場合は再開される可能性があります。
2. 透析依存症
3. クレアチニン＞3、または急速に進行するARFの臨床的疑いを伴う乏尿（0.5ml/kg/時間未満）
4. 24時間以内に800mg以上が投与された
5. クレアチニンが 24 時間以内に > 1.5 mg/dl 増加する

1. CVVHD または間欠的血液透析の必要性は、治療する臨床医によって決定されます。
2. CVC 部門: 体液管理が透析によって達成される場合、体液バランスの目標は臨床医ごとに決定されます。
3. EVLW アーム: アルゴリズムによる流体バランス
4. 断続的 HD を使用する場合、透析セッションごとに除去される正味陰性液の量が 2 リットル以下であることが推奨されます。 臨床医がアルゴリズムごとに CVP または GEDI 目標を達成するために推定する、実行ごとの総体液除去量。

水分の量をできるだけ少なくするために、すべての点滴と栄養を集中させます。 静脈開通率を維持して静脈内輸液を注入します。

EVLW群：MAPが60を超え、昇圧剤を12時間以上使用していない患者、および測定された心指数が2.5を超え、GEDIが目標を超える患者。