Hæmodynamik og ekstravaskulært lungevand ved akut lungeskade (HEAL)

Mål: Samlet I/O netto negativ 50 ml/time

Indvielse:

1. Kontinuerlig IV furosemid ved 3 mg/time eller sidst kendte protokol specificerede dosis
2. Titrer op eller ned i trin på 3 mg/time hver time efter behov for at etablere diuresemål
3. Må ikke overstige 30 mg/time

Furosemid bolus:

1. Hvis det ikke er muligt at etablere tilstrækkelig diurese ved maksimal dosis, kan furosemid-bolusering forsøges som følger
2. Ved intravenøs bolus gives 30, derefter 60, derefter 80 og 120 mg - én bolusdosis hver time, indtil urinoutput resulterer i 1 ml/kg PBW/time netto negativ væskebalance pr.
3. Boluseringsforsøg kan udføres efter eget ønske, men den samlede furosemiddosis må ikke overstige 800 mg/24 timers periode

10 ml/kg PBW krystalloid (rund til nærmeste 70 ml) eller 25 gram albumin så hurtigt som muligt.

Udfør termofortynding umiddelbart før og efter og 60 minutter efter hver bolus. Hvis EVLW stiger > 2ml/kg PBW inden for 60 minutter efter en bolus, skal du ikke give yderligere bolus før næste regelmæssige planlagte måling. Denne terapi er tilgængelig for patienter med et kort < 60 eller som er på vasopressorer, der også har en målt GEDI mindre end målet

(kan bruges alene eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - stigning for at effekten ikke overstiger (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationale enheder/time
3. Phenylephrin - 7mcg/min - kan stige til for effekten ikke overstiger 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øges, så effekten ikke overstiger 20 mcg/min.

Fravænning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dosis af vasopressor begynder reduktion af vasopressor med mere end eller lig med 25 % stabiliserende dosis med intervaller ≤ 4 timer for at opretholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan bruges alene eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - stigning for at effekten ikke overstiger (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationale enheder/time
3. Phenylephrin - 7mcg/min - kan stige til for effekten ikke overstiger 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øges, så effekten ikke overstiger 20 mcg/min.

Fravænning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dosis af vasopressor begynder reduktion af vasopressor med mere end eller lig med 25 % stabiliserende dosis med intervaller ≤ 4 timer for at opretholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den eksperimentelle arm er vasopressorer en behandlingsmulighed hos patienter med et gennemsnitligt arterielt tryk på < 60

1. Begynd ved 5 mcg/kg/min og øg med 3 mcg/kg/min trin med 15 minutters intervaller indtil C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dosis på 20 mcg/kg/min er nået.
2. Begynd fravænning 4 timer efter lav CI er vendt. Fravænn med ≥ 25 % af den stabiliserende dosis med intervaller på ≤ 4 timer for at opretholde hæmodynamiske algoritmemål.
3. Hvis patienten er på dobutamin som følge af en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres med henblik på efterfølgende tildeling, men bør fortsættes med at blive fravænnet i henhold til protokol.

Anvendes til patienter med et målt hjerteindeks < 2,5

1. Begynd ved 5 mcg/kg/min og øg med 3 mcg/kg/min trin med 15 minutters intervaller indtil C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dosis på 20 mcg/kg/min er nået.
2. Begynd fravænning 4 timer efter lav CI er vendt. Fravænn med ≥ 25 % af den stabiliserende dosis med intervaller på ≤ 4 timer for at opretholde hæmodynamiske algoritmemål.
3. Hvis patienten er på dobutamin som følge af en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres med henblik på efterfølgende tildeling, men bør fortsættes med at blive fravænnet i henhold til protokol.

Tilbagehold furosemid, hvis:

1. Betydelig hypokaliæmi (K+ = 155 meq/L) forekommer inden for de sidste 12 timer, kan derefter genstartes, hvis den fremherskende tilstand ikke længere eksisterer
2. Dialyseafhængighed
3. Oliguri (mindre end 0,5 ml/kg/time) med enten kreatinin > 3 eller klinisk mistanke om hurtigt udviklende ARF
4. Mere end 800 mg er blevet givet på mindre end 24 timer
5. Kreatinin stiger > 1,5 mg/dl i en 24 timers periode

1. Behovet for, at CVVHD eller intermitterende hæmodialyse bestemmes af behandlende klinikere.
2. CVC-arm: Hvis væskestyring skal opnås med dialyse, skal væskebalancemål fastlægges pr. kliniker.
3. EVLW arm: Væskebalance i henhold til algoritme
4. Ved brug af intermitterende HD anbefales det, at der ikke fjernes mere end 2 liter netto negativ væske pr. dialysesession. Samlet væskefjernelse pr. kørsel skal estimeres af klinikerne for at nå CVP- eller GEDI-mål pr. algoritme.

Når EVLW overstiger 9 ml/kg PBW, påbegyndes og fortsættes den algoritmiske behandling, indtil EVLW ≤9 ml/kg PBW eller ekstubation, alt efter hvad der kommer først som tolereret (se figur 6). Furosemid og volumenkontraktion påbegyndes, når tilstrækkelig volumetrisk præbelastning (GEDI) er tilgængelig til at fremkalde volumenkontraktion som et middel til at reducere målt EVLW uden at forårsage samtidig hypoperfusion. Væskeadministration styres også af ændringer i EVLW. En stigning i EVLW > 2 ml/kg PBW som et resultat af væskeadministration begrænser enhver yderligere væskeadministration indtil den næste planlagte måling.

Vores ultimative behandlingsmål er maksimalt at sænke EVLW mod normalområdet - og dermed forbedre lungemekanikken og gasudvekslingen - uden at forårsage samtidig hæmodynamisk kompromis og end-organ skade. Ved at gøre det føler vi, at denne algoritmiske, målrettede, terapeutiske tilgang bør forbedre resultatet.

Mål: Samlet I/O netto negativ 50 ml/time

Indvielse:

1. Kontinuerlig IV furosemid ved 3 mg/time eller sidst kendte protokol specificerede dosis
2. Titrer op eller ned i trin på 3 mg/time hver time efter behov for at etablere diuresemål
3. Må ikke overstige 30 mg/time

Furosemid bolus:

1. Hvis det ikke er muligt at etablere tilstrækkelig diurese ved maksimal dosis, kan furosemid-bolusering forsøges som følger
2. Ved intravenøs bolus gives 30, derefter 60, derefter 80 og 120 mg - én bolusdosis hver time, indtil urinoutput resulterer i 1 ml/kg PBW/time netto negativ væskebalance pr.
3. Boluseringsforsøg kan udføres efter eget ønske, men den samlede furosemiddosis må ikke overstige 800 mg/24 timers periode

10 ml/kg PBW krystalloid (rund til nærmeste 70 ml) eller 25 gram albumin så hurtigt som muligt.

Udfør termofortynding umiddelbart før og efter og 60 minutter efter hver bolus. Hvis EVLW stiger > 2ml/kg PBW inden for 60 minutter efter en bolus, skal du ikke give yderligere bolus før næste regelmæssige planlagte måling. Denne terapi er tilgængelig for patienter med et kort < 60 eller som er på vasopressorer, der også har en målt GEDI mindre end målet

(kan bruges alene eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - stigning for at effekten ikke overstiger (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationale enheder/time
3. Phenylephrin - 7mcg/min - kan stige til for effekten ikke overstiger 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øges, så effekten ikke overstiger 20 mcg/min.

Fravænning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dosis af vasopressor begynder reduktion af vasopressor med mere end eller lig med 25 % stabiliserende dosis med intervaller ≤ 4 timer for at opretholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan bruges alene eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - stigning for at effekten ikke overstiger (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationale enheder/time
3. Phenylephrin - 7mcg/min - kan stige til for effekten ikke overstiger 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øges, så effekten ikke overstiger 20 mcg/min.

Fravænning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dosis af vasopressor begynder reduktion af vasopressor med mere end eller lig med 25 % stabiliserende dosis med intervaller ≤ 4 timer for at opretholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den eksperimentelle arm er vasopressorer en behandlingsmulighed hos patienter med et gennemsnitligt arterielt tryk på < 60

1. Begynd ved 5 mcg/kg/min og øg med 3 mcg/kg/min trin med 15 minutters intervaller indtil C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dosis på 20 mcg/kg/min er nået.
2. Begynd fravænning 4 timer efter lav CI er vendt. Fravænn med ≥ 25 % af den stabiliserende dosis med intervaller på ≤ 4 timer for at opretholde hæmodynamiske algoritmemål.
3. Hvis patienten er på dobutamin som følge af en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres med henblik på efterfølgende tildeling, men bør fortsættes med at blive fravænnet i henhold til protokol.

Anvendes til patienter med et målt hjerteindeks < 2,5

1. Begynd ved 5 mcg/kg/min og øg med 3 mcg/kg/min trin med 15 minutters intervaller indtil C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dosis på 20 mcg/kg/min er nået.
2. Begynd fravænning 4 timer efter lav CI er vendt. Fravænn med ≥ 25 % af den stabiliserende dosis med intervaller på ≤ 4 timer for at opretholde hæmodynamiske algoritmemål.
3. Hvis patienten er på dobutamin som følge af en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres med henblik på efterfølgende tildeling, men bør fortsættes med at blive fravænnet i henhold til protokol.

Tilbagehold furosemid, hvis:

1. Betydelig hypokaliæmi (K+ = 155 meq/L) forekommer inden for de sidste 12 timer, kan derefter genstartes, hvis den fremherskende tilstand ikke længere eksisterer
2. Dialyseafhængighed
3. Oliguri (mindre end 0,5 ml/kg/time) med enten kreatinin > 3 eller klinisk mistanke om hurtigt udviklende ARF
4. Mere end 800 mg er blevet givet på mindre end 24 timer
5. Kreatinin stiger > 1,5 mg/dl i en 24 timers periode

1. Behovet for, at CVVHD eller intermitterende hæmodialyse bestemmes af behandlende klinikere.
2. CVC-arm: Hvis væskestyring skal opnås med dialyse, skal væskebalancemål fastlægges pr. kliniker.
3. EVLW arm: Væskebalance i henhold til algoritme
4. Ved brug af intermitterende HD anbefales det, at der ikke fjernes mere end 2 liter netto negativ væske pr. dialysesession. Samlet væskefjernelse pr. kørsel skal estimeres af klinikerne for at nå CVP- eller GEDI-mål pr. algoritme.

Koncentrer alle dryp og næring for at minimere væskevolumen så meget som muligt. Intravenøs væske, der skal køres ved at holde veneåben hastighed.

EVLW-arm: Patienter med et MAP > 60 og uden vasopressorer i >12 timer, samt patienter med et målt hjerteindeks >2,5, der også har et målt GEDI > mål.