Hemodynamikk og ekstravaskulært lungevann ved akutt lungeskade (HEAL)

Mål: Total I/O netto negativ 50 ml/time

Initiering:

1. Kontinuerlig IV furosemid med 3 mg/time eller siste kjente protokoll spesifisert dose
2. Titrer opp eller ned i trinn på 3 mg/time hver time etter behov for å etablere diuresemål
3. Ikke overskrid 30mg/time

Furosemidbolus:

1. Hvis du ikke klarer å etablere adekvat diurese ved maksimal dose, kan du forsøke furosemidbolusering som følger
2. Ved intravenøs bolus gis 30, deretter 60, deretter 80 og 120 mg - én bolusdose hver time inntil urinproduksjonen gir 1 ml/kg PBW/time netto negativ væskebalanse per time
3. Boluseringsforsøk kan gjøres etter eget ønske, men total furosemiddose kan ikke overstige 800 mg/24 timer

10 ml/kg PBW krystalloid (rund til nærmeste 70 ml) eller 25 gram albumin så raskt som mulig.

Utfør termofortynning umiddelbart før og etter og 60 minutter etter hver bolus. Hvis EVLW øker > 2ml/kg PBW innen 60 minutter etter en bolus, gi ikke flere boluser før neste regelmessige planlagte måling. Denne behandlingen er tilgjengelig for pasienter med et kart < 60 eller som er på vasopressorer som også har en målt GEDI mindre enn målet

(kan brukes alene eller i kombinasjon)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - økning for at effekten ikke skal overstige (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internasjonale enheter/time
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan øke til for at effekten ikke skal overstige 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øke for at effekten ikke skal overstige 20 mcg/min.

Avvenning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på stabil dose av vasopressor begynner reduksjon av vasopressor med mer enn eller lik 25 % stabiliserende dose med intervaller ≤ 4 timer for å opprettholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan brukes alene eller i kombinasjon)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - økning for at effekten ikke skal overstige (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internasjonale enheter/time
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan øke til for at effekten ikke skal overstige 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øke for at effekten ikke skal overstige 20 mcg/min.

Avvenning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på stabil dose av vasopressor begynner reduksjon av vasopressor med mer enn eller lik 25 % stabiliserende dose med intervaller ≤ 4 timer for å opprettholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den eksperimentelle armen er vasopressorer et behandlingsalternativ hos pasienter med et gjennomsnittlig arterielt trykk på < 60

1. Begynn med 5 mcg/kg/min og øk med 3 mcg/kg/min trinn med 15 minutters intervaller til C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dose på 20 mcg/kg/min er nådd.
2. Begynn avvenningen 4 timer etter at lav CI er reversert. Avvenn med ≥ 25 % av den stabiliserende dosen med intervaller på ≤ 4 timer for å opprettholde hemodynamiske algoritmemål.
3. Hvis pasienten er på dobutamin som et resultat av en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres for påfølgende tildeling, men bør fortsette å avvennes i henhold til protokollen.

Brukes hos pasienter med målt hjerteindeks < 2,5

1. Begynn med 5 mcg/kg/min og øk med 3 mcg/kg/min trinn med 15 minutters intervaller til C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dose på 20 mcg/kg/min er nådd.
2. Begynn avvenningen 4 timer etter at lav CI er reversert. Avvenn med ≥ 25 % av den stabiliserende dosen med intervaller på ≤ 4 timer for å opprettholde hemodynamiske algoritmemål.
3. Hvis pasienten er på dobutamin som et resultat av en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres for påfølgende tildeling, men bør fortsette å avvennes i henhold til protokollen.

Hold tilbake furosemid hvis:

1. Signifikant hypokalemi (K+ = 155 mekv/L) oppstår i løpet av de siste 12 timene, kan deretter startes på nytt hvis den rådende tilstanden ikke lenger eksisterer
2. Dialyseavhengighet
3. Oliguri (mindre enn 0,5 ml/kg/time) med enten kreatinin > 3, eller klinisk mistanke om raskt utviklende ARF
4. Mer enn 800 mg har blitt gitt på mindre enn 24 timer
5. Kreatinin øker > 1,5 mg/dl i en 24-timers periode

1. Behov for at CVVHD eller intermitterende hemodialyse bestemmes av behandlende klinikere.
2. CVC-arm: Hvis væskebehandling skal oppnås med dialyse, skal væskebalansemål fastsettes per kliniker.
3. EVLW-arm: Væskebalanse i henhold til algoritme
4. Ved bruk av intermitterende HD anbefales det at det ikke fjernes mer enn 2 liter netto negativ væske per dialyseøkt. Total væskefjerning per kjøring skal estimeres av klinikerne for å oppnå CVP- eller GEDI-mål per algoritme.

Når EVLW overstiger 9 ml/kg PBW, startes den algoritmiske behandlingen og fortsettes til EVLW ≤9 ml/kg PBW eller ekstubering avhengig av hva som kommer først som tolereres (se figur 6). Furosemid og volumkontraksjon initieres når tilstrekkelig volumetrisk preload (GEDI) er tilgjengelig for å iverksette volumkontraksjon som et middel for å redusere målt EVLW uten å forårsake samtidig hypoperfusjon. Væskeadministrasjon styres også av endringer i EVLW. En økning i EVLW > 2ml/kg PBW som følge av væsketilførsel begrenser eventuell ytterligere væsketilførsel frem til neste planlagte måling.

Vårt ultimate behandlingsmål er å maksimalt senke EVLW mot normalområdet - og dermed forbedre lungemekanikken og gassutvekslingen - uten å forårsake samtidig hemodynamisk kompromiss og endeorganskade. Ved å gjøre det føler vi at denne algoritmiske, målrettede, terapeutiske tilnærmingen bør forbedre resultatet.

Mål: Total I/O netto negativ 50 ml/time

Initiering:

1. Kontinuerlig IV furosemid med 3 mg/time eller siste kjente protokoll spesifisert dose
2. Titrer opp eller ned i trinn på 3 mg/time hver time etter behov for å etablere diuresemål
3. Ikke overskrid 30mg/time

Furosemidbolus:

1. Hvis du ikke klarer å etablere adekvat diurese ved maksimal dose, kan du forsøke furosemidbolusering som følger
2. Ved intravenøs bolus gis 30, deretter 60, deretter 80 og 120 mg - én bolusdose hver time inntil urinproduksjonen gir 1 ml/kg PBW/time netto negativ væskebalanse per time
3. Boluseringsforsøk kan gjøres etter eget ønske, men total furosemiddose kan ikke overstige 800 mg/24 timer

10 ml/kg PBW krystalloid (rund til nærmeste 70 ml) eller 25 gram albumin så raskt som mulig.

Utfør termofortynning umiddelbart før og etter og 60 minutter etter hver bolus. Hvis EVLW øker > 2ml/kg PBW innen 60 minutter etter en bolus, gi ikke flere boluser før neste regelmessige planlagte måling. Denne behandlingen er tilgjengelig for pasienter med et kart < 60 eller som er på vasopressorer som også har en målt GEDI mindre enn målet

(kan brukes alene eller i kombinasjon)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - økning for at effekten ikke skal overstige (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internasjonale enheter/time
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan øke til for at effekten ikke skal overstige 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øke for at effekten ikke skal overstige 20 mcg/min.

Avvenning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på stabil dose av vasopressor begynner reduksjon av vasopressor med mer enn eller lik 25 % stabiliserende dose med intervaller ≤ 4 timer for å opprettholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan brukes alene eller i kombinasjon)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - økning for at effekten ikke skal overstige (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internasjonale enheter/time
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan øke til for at effekten ikke skal overstige 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan øke for at effekten ikke skal overstige 20 mcg/min.

Avvenning: Når MAP ≥ 60 mm/Hg på stabil dose av vasopressor begynner reduksjon av vasopressor med mer enn eller lik 25 % stabiliserende dose med intervaller ≤ 4 timer for å opprettholde MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den eksperimentelle armen er vasopressorer et behandlingsalternativ hos pasienter med et gjennomsnittlig arterielt trykk på < 60

1. Begynn med 5 mcg/kg/min og øk med 3 mcg/kg/min trinn med 15 minutters intervaller til C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dose på 20 mcg/kg/min er nådd.
2. Begynn avvenningen 4 timer etter at lav CI er reversert. Avvenn med ≥ 25 % av den stabiliserende dosen med intervaller på ≤ 4 timer for å opprettholde hemodynamiske algoritmemål.
3. Hvis pasienten er på dobutamin som et resultat av en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres for påfølgende tildeling, men bør fortsette å avvennes i henhold til protokollen.

Brukes hos pasienter med målt hjerteindeks < 2,5

1. Begynn med 5 mcg/kg/min og øk med 3 mcg/kg/min trinn med 15 minutters intervaller til C.I. ≥ 2,5 eller maksimal dose på 20 mcg/kg/min er nådd.
2. Begynn avvenningen 4 timer etter at lav CI er reversert. Avvenn med ≥ 25 % av den stabiliserende dosen med intervaller på ≤ 4 timer for å opprettholde hemodynamiske algoritmemål.
3. Hvis pasienten er på dobutamin som et resultat av en tidligere celletildeling, bør dobutamin ignoreres for påfølgende tildeling, men bør fortsette å avvennes i henhold til protokollen.

Hold tilbake furosemid hvis:

1. Signifikant hypokalemi (K+ = 155 mekv/L) oppstår i løpet av de siste 12 timene, kan deretter startes på nytt hvis den rådende tilstanden ikke lenger eksisterer
2. Dialyseavhengighet
3. Oliguri (mindre enn 0,5 ml/kg/time) med enten kreatinin > 3, eller klinisk mistanke om raskt utviklende ARF
4. Mer enn 800 mg har blitt gitt på mindre enn 24 timer
5. Kreatinin øker > 1,5 mg/dl i en 24-timers periode

1. Behov for at CVVHD eller intermitterende hemodialyse bestemmes av behandlende klinikere.
2. CVC-arm: Hvis væskebehandling skal oppnås med dialyse, skal væskebalansemål fastsettes per kliniker.
3. EVLW-arm: Væskebalanse i henhold til algoritme
4. Ved bruk av intermitterende HD anbefales det at det ikke fjernes mer enn 2 liter netto negativ væske per dialyseøkt. Total væskefjerning per kjøring skal estimeres av klinikerne for å oppnå CVP- eller GEDI-mål per algoritme.

Konsentrer alle drypp og næring for å minimere væskevolumet så mye som mulig. Intravenøs væske som skal kjøres ved å holde venen åpen.

EVLW-arm: Pasienter med MAP > 60 og av vasopressorer i >12 timer, samt pasienter med målt hjerteindeks >2,5 som også har et målt GEDI > mål.