Hémodynamique et eau pulmonaire extravasculaire dans les lésions pulmonaires aiguës (HEAL)

Objectif : 50 ml/heure net négatif global d'E/S

Initiation:

1. Furosémide IV continu à 3 mg/heure ou dernière dose spécifiée dans le protocole connu
2. Augmentez ou diminuez la dose par incréments de 3 mg/heure toutes les heures selon les besoins pour établir l'objectif de diurèse
3. Ne pas dépasser 30 mg/heure

Bolus de furosémide :

1. S'il est incapable d'établir une diurèse adéquate à la dose maximale, on peut tenter un bolus de furosémide comme suit
2. Par bolus intraveineux, administrer 30, puis 60, puis 80 et 120 mg - une dose de bolus toutes les heures jusqu'à ce que la production d'urine entraîne un bilan hydrique net négatif de 1 ml/kg de PBW/h par heure
3. Des essais de bolus peuvent être effectués à volonté, mais la dose totale de furosémide ne peut pas dépasser 800 mg/24 heures

10 ml/kg de cristalloïde PBW (arrondir aux 70 ml les plus proches) ou 25 grammes d'albumine aussi rapidement que possible.

Effectuez la thermodilution immédiatement avant et après et 60 minutes après chaque bolus. Si EVLW augmente > 2 ml/kg PBW dans les 60 minutes suivant un bolus, ne donnez plus de bolus jusqu'à la prochaine mesure programmée régulièrement. Cette thérapie est disponible pour les patients avec une carte < 60 ou qui sont sous vasopresseurs qui ont également un GEDI mesuré inférieur à l'objectif

(peut utiliser n'importe lequel seul ou en combinaison)

1. Norépinéphrine - 0,05 mcg/kg/min - augmenter pour un effet ne dépassant pas (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 unités internationales/heure
3. Phényléphrine - 7mcg/min - peut augmenter pour ne pas dépasser 500mcg/min.
4. L'épinéphrine - 1 mcg/min - peut augmenter pour que l'effet ne dépasse pas 20 mcg/min.

Sevrage : Lorsque MAP ≥ 60 mm/Hg avec une dose stable de vasopresseur, commencer la réduction du vasopresseur par une dose stabilisatrice supérieure ou égale à 25 % à des intervalles ≤ 4 heures pour maintenir MAP ≥ 60 mm/Hg.

(peut être utilisé seul ou en combinaison)

1. Norépinéphrine - 0,05 mcg/kg/min - augmenter pour un effet ne dépassant pas (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 unités internationales/heure
3. Phényléphrine - 7mcg/min - peut augmenter pour ne pas dépasser 500mcg/min.
4. L'épinéphrine - 1 mcg/min - peut augmenter pour que l'effet ne dépasse pas 20 mcg/min.

Sevrage : Lorsque MAP ≥ 60 mm/Hg avec une dose stable de vasopresseur, commencer la réduction du vasopresseur par une dose stabilisatrice supérieure ou égale à 25 % à des intervalles ≤ 4 heures pour maintenir MAP ≥ 60 mm/Hg.

Dans le bras expérimental, les vasopresseurs sont une option de traitement chez les patients ayant une pression artérielle moyenne < 60

1. Commencer à 5 mcg/kg/min et augmenter par paliers de 3 mcg/kg/min à des intervalles de 15 minutes jusqu'à ce que l'I.C. ≥ 2,5 ou dose maximale de 20 mcg/kg/min a été atteinte.
2. Commencer le sevrage 4 heures après l'inversion de l'IC bas. Sevrer par ≥ 25 % de la dose stabilisante à des intervalles de ≤ 4 heures pour maintenir les objectifs de l'algorithme hémodynamique.
3. Si le patient est sous dobutamine à la suite d'une affectation cellulaire antérieure, la dobutamine doit être ignorée aux fins de l'affectation ultérieure, mais doit être poursuivie pour être sevrée conformément au protocole.

Utilisé chez les patients avec un index cardiaque mesuré < 2,5

1. Commencer à 5 mcg/kg/min et augmenter par paliers de 3 mcg/kg/min à des intervalles de 15 minutes jusqu'à ce que l'I.C. ≥ 2,5 ou dose maximale de 20 mcg/kg/min a été atteinte.
2. Commencer le sevrage 4 heures après l'inversion de l'IC bas. Sevrer à ≥ 25 % de la dose stabilisante à des intervalles de ≤ 4 heures pour maintenir les objectifs de l'algorithme hémodynamique.
3. Si le patient est sous dobutamine à la suite d'une affectation cellulaire antérieure, la dobutamine doit être ignorée aux fins de l'affectation ultérieure, mais doit être poursuivie pour être sevrée conformément au protocole.

Interrompre le furosémide si :

1. Une hypokaliémie significative (K+ = 155 meq/L) survenant au cours des 12 dernières heures peut alors être redémarrée si la condition prédominante n'existe plus
2. Dépendance à la dialyse
3. Oligurie (moins de 0,5 ml/kg/heure) avec soit créatinine > 3, soit suspicion clinique d'IRA évoluant rapidement
4. Plus de 800 mg ont été administrés en moins de 24 heures
5. La créatinine augmente > 1,5 mg/dl sur une période de 24 heures

1. Nécessité d'une CVVHD ou d'une hémodialyse intermittente à déterminer par les cliniciens traitants.
2. Bras CVC : si la gestion des fluides doit être réalisée avec la dialyse, les objectifs d'équilibre hydrique doivent être déterminés par les cliniciens.
3. Bras EVLW : Équilibre hydrique selon l'algorithme
4. Lors de l'utilisation d'HD intermittente, il est recommandé de ne pas retirer plus de 2 litres de liquide net négatif par séance de dialyse. L'élimination totale de liquide par cycle doit être estimée par les cliniciens pour atteindre les objectifs CVP ou GEDI par algorithme.

Lorsque EVLW dépasse 9 ml/kg PBW, le traitement algorithmique est commencé et poursuivi jusqu'à ce que EVLW ≤ 9 ml/kg PBW ou extubation selon la première éventualité, selon la tolérance (voir figure 6). Le furosémide et la contraction volumique sont initiés lorsqu'une précharge volumétrique (GEDI) suffisante est disponible pour activer la contraction volumique comme moyen de diminuer l'EVLW mesurée sans provoquer d'hypoperfusion concomitante. L'administration de liquide est également guidée par les modifications de l'EVLW. Une augmentation de EVLW > 2 ml/kg PBW à la suite de l'administration de liquide réduit toute autre administration de liquide jusqu'à la prochaine mesure programmée.

Notre objectif ultime de traitement est d'abaisser au maximum l'EVLW vers la plage normale - améliorant ainsi la mécanique pulmonaire et les échanges gazeux - sans provoquer de compromis hémodynamique ni de lésion des organes cibles concomitants. Ce faisant, nous estimons que cette approche thérapeutique algorithmique, dirigée vers un objectif, devrait améliorer les résultats.

Objectif : 50 ml/heure net négatif global d'E/S

Initiation:

1. Furosémide IV continu à 3 mg/heure ou dernière dose spécifiée dans le protocole connu
2. Augmentez ou diminuez la dose par incréments de 3 mg/heure toutes les heures selon les besoins pour établir l'objectif de diurèse
3. Ne pas dépasser 30 mg/heure

Bolus de furosémide :

1. S'il est incapable d'établir une diurèse adéquate à la dose maximale, on peut tenter un bolus de furosémide comme suit
2. Par bolus intraveineux, administrer 30, puis 60, puis 80 et 120 mg - une dose de bolus toutes les heures jusqu'à ce que la production d'urine entraîne un bilan hydrique net négatif de 1 ml/kg de PBW/h par heure
3. Des essais de bolus peuvent être effectués à volonté, mais la dose totale de furosémide ne peut pas dépasser 800 mg/24 heures

10 ml/kg de cristalloïde PBW (arrondir aux 70 ml les plus proches) ou 25 grammes d'albumine aussi rapidement que possible.

Effectuez la thermodilution immédiatement avant et après et 60 minutes après chaque bolus. Si EVLW augmente > 2 ml/kg PBW dans les 60 minutes suivant un bolus, ne donnez plus de bolus jusqu'à la prochaine mesure programmée régulièrement. Cette thérapie est disponible pour les patients avec une carte < 60 ou qui sont sous vasopresseurs qui ont également un GEDI mesuré inférieur à l'objectif

(peut utiliser n'importe lequel seul ou en combinaison)

1. Norépinéphrine - 0,05 mcg/kg/min - augmenter pour un effet ne dépassant pas (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 unités internationales/heure
3. Phényléphrine - 7mcg/min - peut augmenter pour ne pas dépasser 500mcg/min.
4. L'épinéphrine - 1 mcg/min - peut augmenter pour que l'effet ne dépasse pas 20 mcg/min.

Sevrage : Lorsque MAP ≥ 60 mm/Hg avec une dose stable de vasopresseur, commencer la réduction du vasopresseur par une dose stabilisatrice supérieure ou égale à 25 % à des intervalles ≤ 4 heures pour maintenir MAP ≥ 60 mm/Hg.

(peut être utilisé seul ou en combinaison)

1. Norépinéphrine - 0,05 mcg/kg/min - augmenter pour un effet ne dépassant pas (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 unités internationales/heure
3. Phényléphrine - 7mcg/min - peut augmenter pour ne pas dépasser 500mcg/min.
4. L'épinéphrine - 1 mcg/min - peut augmenter pour que l'effet ne dépasse pas 20 mcg/min.

Sevrage : Lorsque MAP ≥ 60 mm/Hg avec une dose stable de vasopresseur, commencer la réduction du vasopresseur par une dose stabilisatrice supérieure ou égale à 25 % à des intervalles ≤ 4 heures pour maintenir MAP ≥ 60 mm/Hg.

Dans le bras expérimental, les vasopresseurs sont une option de traitement chez les patients ayant une pression artérielle moyenne < 60

1. Commencer à 5 mcg/kg/min et augmenter par paliers de 3 mcg/kg/min à des intervalles de 15 minutes jusqu'à ce que l'I.C. ≥ 2,5 ou dose maximale de 20 mcg/kg/min a été atteinte.
2. Commencer le sevrage 4 heures après l'inversion de l'IC bas. Sevrer par ≥ 25 % de la dose stabilisante à des intervalles de ≤ 4 heures pour maintenir les objectifs de l'algorithme hémodynamique.
3. Si le patient est sous dobutamine à la suite d'une affectation cellulaire antérieure, la dobutamine doit être ignorée aux fins de l'affectation ultérieure, mais doit être poursuivie pour être sevrée conformément au protocole.

Utilisé chez les patients avec un index cardiaque mesuré < 2,5

1. Commencer à 5 mcg/kg/min et augmenter par paliers de 3 mcg/kg/min à des intervalles de 15 minutes jusqu'à ce que l'I.C. ≥ 2,5 ou dose maximale de 20 mcg/kg/min a été atteinte.
2. Commencer le sevrage 4 heures après l'inversion de l'IC bas. Sevrer à ≥ 25 % de la dose stabilisante à des intervalles de ≤ 4 heures pour maintenir les objectifs de l'algorithme hémodynamique.
3. Si le patient est sous dobutamine à la suite d'une affectation cellulaire antérieure, la dobutamine doit être ignorée aux fins de l'affectation ultérieure, mais doit être poursuivie pour être sevrée conformément au protocole.

Interrompre le furosémide si :

1. Une hypokaliémie significative (K+ = 155 meq/L) survenant au cours des 12 dernières heures peut alors être redémarrée si la condition prédominante n'existe plus
2. Dépendance à la dialyse
3. Oligurie (moins de 0,5 ml/kg/heure) avec soit créatinine > 3, soit suspicion clinique d'IRA évoluant rapidement
4. Plus de 800 mg ont été administrés en moins de 24 heures
5. La créatinine augmente > 1,5 mg/dl sur une période de 24 heures

1. Nécessité d'une CVVHD ou d'une hémodialyse intermittente à déterminer par les cliniciens traitants.
2. Bras CVC : si la gestion des fluides doit être réalisée avec la dialyse, les objectifs d'équilibre hydrique doivent être déterminés par les cliniciens.
3. Bras EVLW : Équilibre hydrique selon l'algorithme
4. Lors de l'utilisation d'HD intermittente, il est recommandé de ne pas retirer plus de 2 litres de liquide net négatif par séance de dialyse. L'élimination totale de liquide par cycle doit être estimée par les cliniciens pour atteindre les objectifs CVP ou GEDI par algorithme.

Concentrez toutes les gouttes et la nutrition afin de minimiser autant que possible le volume de liquide. Le liquide intraveineux doit être administré à un rythme de maintien de la veine ouverte.

Bras EVLW : Patients avec une MAP > 60 et sans vasopresseurs pendant > 12 heures, ainsi que les patients avec un index cardiaque mesuré > 2,5 qui ont également un GEDI > objectif mesuré.