Hemodinâmica e Água Pulmonar Extravascular na Lesão Pulmonar Aguda (HEAL)

Meta: E/S líquida geral negativa de 50ml/hora

Iniciação:

1. Furosemida IV contínua a 3mg/hora ou última dose especificada do protocolo conhecido
2. Titule para cima ou para baixo em incrementos de 3mg/hora a cada hora conforme necessário para estabelecer a meta de diurese
3. Não exceda 30mg/hora

Furosemida em bolus:

1. Se incapaz de estabelecer diurese adequada na dose máxima, pode-se tentar furosemida em bolus como segue
2. Por bolus intravenoso, administre 30, depois 60, depois 80 e 120 mg - uma dose em bolus a cada hora até que a produção de urina resulte em 1 ml/kg PBW/h balanço líquido líquido negativo por hora
3. Ensaios em bolus podem ser feitos à vontade, mas a dose total de furosemida não pode exceder 800 mg/24 horas

10 ml/kg de cristalóide PBW (arredondado para 70 ml mais próximo) ou 25 gramas de albumina o mais rápido possível.

Realize a termodiluição imediatamente antes e depois e 60 minutos após cada bolus. Se o EVLW aumentar > 2ml/kg PBW dentro de 60 minutos após um bolus, não administre mais nenhum bolus até a próxima medição programada regularmente. Esta terapia está disponível para pacientes com um mapa < 60 ou que estão em uso de vasopressores que também têm um GEDI medido menor que o objetivo

(pode usar qualquer um sozinho ou em combinação)

1. Norepinefrina - 0,05mcg/kg/min - aumentar para efeito não ultrapassar (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unidades internacionais/hora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - pode aumentar para efeito não superior a 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - pode aumentar para que o efeito não exceda 20mcg/min.

Desmame: Quando PAM ≥ 60 mm/Hg em dose estável de vasopressor iniciar redução do vasopressor maior ou igual a 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter PAM ≥ 60 mm/Hg.

(pode usar sozinho ou em combinação)

1. Norepinefrina - 0,05mcg/kg/min - aumentar para efeito não ultrapassar (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unidades internacionais/hora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - pode aumentar para efeito não superior a 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - pode aumentar para que o efeito não exceda 20mcg/min.

Desmame: Quando PAM ≥ 60 mm/Hg em dose estável de vasopressor iniciar redução do vasopressor maior ou igual a 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter PAM ≥ 60 mm/Hg.

No braço experimental, os vasopressores são uma opção de tratamento em pacientes com pressão arterial média < 60

1. Comece com 5mcg/kg/min e aumente em incrementos de 3mcg/kg/min em intervalos de 15 minutos até que o C.I. ≥ 2,5 ou dose máxima de 20mcg/kg/min foi atingida.
2. Comece o desmame 4 horas após a reversão do IC baixo. Desmame em ≥ 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter os objetivos do algoritmo hemodinâmico.
3. Se o paciente estiver recebendo dobutamina como resultado de uma atribuição de célula anterior, a dobutamina deve ser ignorada para fins de atribuição subsequente, mas deve continuar a ser desmamada de acordo com o protocolo.

Usado em pacientes com um índice cardíaco medido < 2,5

1. Comece com 5mcg/kg/min e aumente em incrementos de 3mcg/kg/min em intervalos de 15 minutos até que o C.I. ≥ 2,5 ou dose máxima de 20mcg/kg/min foi atingida.
2. Comece o desmame 4 horas após a reversão do IC baixo. Desmame em ≥ 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter os objetivos do algoritmo hemodinâmico.
3. Se o paciente estiver recebendo dobutamina como resultado de uma atribuição de célula anterior, a dobutamina deve ser ignorada para fins de atribuição subsequente, mas deve continuar a ser desmamada de acordo com o protocolo.

Suspender a furosemida se:

1. Hipocalemia significativa (K+ = 155 meq/L) ocorre nas últimas 12 horas e pode ser reiniciada se a condição predominante não existir mais
2. Dependência de diálise
3. Oligúria (menos de 0,5ml/kg/hora) com creatinina > 3 ou suspeita clínica de IRA de evolução rápida
4. Mais de 800 mg foram administrados em menos de 24 horas
5. A creatinina aumenta > 1,5 mg/dl em qualquer período de 24 horas

1. Necessidade de CVVHD ou hemodiálise intermitente a ser determinada pelos médicos responsáveis ​​pelo tratamento.
2. Braço CVC: Se o gerenciamento de fluidos for realizado com diálise, as metas de equilíbrio de fluidos serão determinadas pelos médicos.
3. Braço EVLW: Balanço de fluido conforme algoritmo
4. Ao usar HD intermitente, recomenda-se que não sejam removidos mais de 2 litros líquidos negativos por sessão de diálise. Remoção total de fluido por execução a ser estimada pelos médicos para atingir as metas de CVP ou GEDI por algoritmo.

Quando EVLW excede 9 ml/kg PBW, o tratamento algorítmico é iniciado e continuado até EVLW ≤9 ml/kg PBW ou extubação, o que ocorrer primeiro conforme tolerado (ver figura 6). A furosemida e a contração de volume são iniciadas quando a pré-carga volumétrica (GEDI) suficiente está disponível para decretar a contração de volume como um meio de diminuir o EVLW medido sem causar hipoperfusão concomitante. A administração de fluidos também é guiada por mudanças no EVLW. Um aumento no EVLW > 2ml/kg PBW como resultado da administração de fluido reduz qualquer administração de fluido adicional até a próxima medição programada.

Nosso objetivo final do tratamento é reduzir ao máximo o EVLW em direção à faixa normal - melhorando assim a mecânica pulmonar e a troca gasosa - sem causar comprometimento hemodinâmico concomitante e lesão de órgãos-alvo. Ao fazer isso, sentimos que essa abordagem terapêutica algorítmica e direcionada a objetivos deve melhorar o resultado.

Meta: E/S líquida geral negativa de 50ml/hora

Iniciação:

1. Furosemida IV contínua a 3mg/hora ou última dose especificada do protocolo conhecido
2. Titule para cima ou para baixo em incrementos de 3mg/hora a cada hora conforme necessário para estabelecer a meta de diurese
3. Não exceda 30mg/hora

Furosemida em bolus:

1. Se incapaz de estabelecer diurese adequada na dose máxima, pode-se tentar furosemida em bolus como segue
2. Por bolus intravenoso, administre 30, depois 60, depois 80 e 120 mg - uma dose em bolus a cada hora até que a produção de urina resulte em 1 ml/kg PBW/h balanço líquido líquido negativo por hora
3. Ensaios em bolus podem ser feitos à vontade, mas a dose total de furosemida não pode exceder 800 mg/24 horas

10 ml/kg de cristalóide PBW (arredondado para 70 ml mais próximo) ou 25 gramas de albumina o mais rápido possível.

Realize a termodiluição imediatamente antes e depois e 60 minutos após cada bolus. Se o EVLW aumentar > 2ml/kg PBW dentro de 60 minutos após um bolus, não administre mais nenhum bolus até a próxima medição programada regularmente. Esta terapia está disponível para pacientes com um mapa < 60 ou que estão em uso de vasopressores que também têm um GEDI medido menor que o objetivo

(pode usar qualquer um sozinho ou em combinação)

1. Norepinefrina - 0,05mcg/kg/min - aumentar para efeito não ultrapassar (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unidades internacionais/hora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - pode aumentar para efeito não superior a 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - pode aumentar para que o efeito não exceda 20mcg/min.

Desmame: Quando PAM ≥ 60 mm/Hg em dose estável de vasopressor iniciar redução do vasopressor maior ou igual a 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter PAM ≥ 60 mm/Hg.

(pode usar sozinho ou em combinação)

1. Norepinefrina - 0,05mcg/kg/min - aumentar para efeito não ultrapassar (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unidades internacionais/hora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - pode aumentar para efeito não superior a 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - pode aumentar para que o efeito não exceda 20mcg/min.

Desmame: Quando PAM ≥ 60 mm/Hg em dose estável de vasopressor iniciar redução do vasopressor maior ou igual a 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter PAM ≥ 60 mm/Hg.

No braço experimental, os vasopressores são uma opção de tratamento em pacientes com pressão arterial média < 60

1. Comece com 5mcg/kg/min e aumente em incrementos de 3mcg/kg/min em intervalos de 15 minutos até que o C.I. ≥ 2,5 ou dose máxima de 20mcg/kg/min foi atingida.
2. Comece o desmame 4 horas após a reversão do IC baixo. Desmame em ≥ 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter os objetivos do algoritmo hemodinâmico.
3. Se o paciente estiver recebendo dobutamina como resultado de uma atribuição de célula anterior, a dobutamina deve ser ignorada para fins de atribuição subsequente, mas deve continuar a ser desmamada de acordo com o protocolo.

Usado em pacientes com um índice cardíaco medido < 2,5

1. Comece com 5mcg/kg/min e aumente em incrementos de 3mcg/kg/min em intervalos de 15 minutos até que o C.I. ≥ 2,5 ou dose máxima de 20mcg/kg/min foi atingida.
2. Comece o desmame 4 horas após a reversão do IC baixo. Desmame em ≥ 25% da dose estabilizadora em intervalos ≤ 4 horas para manter os objetivos do algoritmo hemodinâmico.
3. Se o paciente estiver recebendo dobutamina como resultado de uma atribuição de célula anterior, a dobutamina deve ser ignorada para fins de atribuição subsequente, mas deve continuar a ser desmamada de acordo com o protocolo.

Suspender a furosemida se:

1. Hipocalemia significativa (K+ = 155 meq/L) ocorre nas últimas 12 horas e pode ser reiniciada se a condição predominante não existir mais
2. Dependência de diálise
3. Oligúria (menos de 0,5ml/kg/hora) com creatinina > 3 ou suspeita clínica de IRA de evolução rápida
4. Mais de 800 mg foram administrados em menos de 24 horas
5. A creatinina aumenta > 1,5 mg/dl em qualquer período de 24 horas

1. Necessidade de CVVHD ou hemodiálise intermitente a ser determinada pelos médicos responsáveis ​​pelo tratamento.
2. Braço CVC: Se o gerenciamento de fluidos for realizado com diálise, as metas de equilíbrio de fluidos serão determinadas pelos médicos.
3. Braço EVLW: Balanço de fluido conforme algoritmo
4. Ao usar HD intermitente, recomenda-se que não sejam removidos mais de 2 litros líquidos negativos por sessão de diálise. Remoção total de fluido por execução a ser estimada pelos médicos para atingir as metas de CVP ou GEDI por algoritmo.

Concentre todas as gotas e nutrição para minimizar o volume de fluidos tanto quanto possível. Fluido intravenoso a ser executado em manter a taxa de abertura da veia.

Braço EVLW: pacientes com MAP > 60 e sem vasopressores por > 12 horas, bem como pacientes com índice cardíaco medido > 2,5 que também têm meta GEDI medida >.