Hemodinámica y agua pulmonar extravascular en la lesión pulmonar aguda (HEAL)

Objetivo: Total E/S neta negativa 50ml/hora

Iniciación:

1. Furosemida IV continua a 3 mg/hora o última dosis especificada del protocolo conocido
2. Titular hacia arriba o hacia abajo en incrementos de 3 mg/hora cada hora según sea necesario para establecer el objetivo de diuresis
3. No exceda los 30 mg/hora

Bolo de furosemida:

1. Si no puede establecer una diuresis adecuada a la dosis máxima, puede intentar administrar un bolo de furosemida de la siguiente manera
2. Por bolo intravenoso, administre 30, luego 60, luego 80 y 120 mg: una dosis en bolo cada hora hasta que la producción de orina dé como resultado un balance de líquidos negativo neto de 1 ml/kg PBW/hora por hora.
3. Las pruebas con bolos se pueden realizar a voluntad, pero la dosis total de furosemida no puede exceder los 800 mg/período de 24 horas.

10 ml/kg de cristaloides de PBW (redondeando a los 70 ml más cercanos) o 25 gramos de albúmina lo más rápido posible.

Realice la termodilución inmediatamente antes y después y 60 minutos después de cada bolo. Si EVLW aumenta > 2 ml/kg PBW dentro de los 60 minutos posteriores a un bolo, no administre más bolos hasta la próxima medición programada regularmente. Esta terapia está disponible para pacientes con un mapa < 60 o que toman vasopresores que también tienen un GEDI medido inferior al objetivo

(puede usar cualquiera solo o en combinación)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento para que el efecto no supere (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresina - 0,04 unidades internacionales/hora
3. Fenilefrina - 7 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 500 mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 20 mcg/min.

Destete: cuando PAM ≥ 60 mm/Hg con una dosis estable de vasopresor, comience la reducción del vasopresor en una dosis estabilizadora mayor o igual al 25 % a intervalos de ≤ 4 horas para mantener PAM ≥ 60 mm/Hg.

(puede usarse solo o en combinación)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento para que el efecto no supere (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresina - 0,04 unidades internacionales/hora
3. Fenilefrina - 7 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 500 mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 20 mcg/min.

Destete: cuando PAM ≥ 60 mm/Hg con una dosis estable de vasopresor, comience la reducción del vasopresor en una dosis estabilizadora mayor o igual al 25 % a intervalos de ≤ 4 horas para mantener PAM ≥ 60 mm/Hg.

En el brazo experimental, los vasopresores son una opción de tratamiento en pacientes con una presión arterial media < 60

1. Comience con 5 mcg/kg/min y aumente en incrementos de 3 mcg/kg/min en intervalos de 15 minutos hasta que C.I. Se ha alcanzado una dosis ≥ 2,5 o máxima de 20 mcg/kg/min.
2. Comience el destete 4 horas después de que se revierta el IC bajo. Retirar ≥ 25 % de la dosis estabilizadora a intervalos de ≤ 4 horas para mantener los objetivos del algoritmo hemodinámico.
3. Si el paciente está tomando dobutamina como resultado de una asignación de celda anterior, se debe ignorar la dobutamina para fines de asignación posterior, pero se debe continuar destetando según el protocolo.

Utilizado en pacientes con un índice cardíaco medido < 2,5

1. Comience con 5 mcg/kg/min y aumente en incrementos de 3 mcg/kg/min en intervalos de 15 minutos hasta que C.I. Se ha alcanzado una dosis ≥ 2,5 o máxima de 20 mcg/kg/min.
2. Comience el destete 4 horas después de que se revierta el IC bajo. Retirar ≥ 25 % de la dosis estabilizadora a intervalos de ≤ 4 horas para mantener los objetivos del algoritmo hemodinámico.
3. Si el paciente está tomando dobutamina como resultado de una asignación de celda anterior, se debe ignorar la dobutamina para fines de asignación posterior, pero se debe continuar destetándolo según el protocolo.

Suspender la furosemida si:

1. Hipopotasemia significativa (K+ = 155 meq/L) ocurre dentro de las últimas 12 horas y luego puede reiniciarse si la condición prevaleciente ya no existe
2. Dependencia de diálisis
3. Oliguria (menos de 0,5 ml/kg/hora) con creatinina > 3 o sospecha clínica de IRA de rápida evolución
4. Se han administrado más de 800 mg en menos de 24 horas
5. La creatinina aumenta > 1,5 mg/dl en cualquier período de 24 horas

1. Los médicos tratantes determinarán la necesidad de CVVHD o hemodiálisis intermitente.
2. Brazo CVC: si el control de fluidos se logra con diálisis, los objetivos de equilibrio de fluidos se determinarán según los médicos.
3. Brazo EVLW: Equilibrio de fluidos según algoritmo
4. Cuando se utiliza HD intermitente, se recomienda que no se eliminen más de 2 litros de líquido negativo neto por sesión de diálisis. Los médicos estimarán la eliminación total de líquido por ciclo para alcanzar los objetivos de CVP o GEDI por algoritmo.

Cuando EVLW supera los 9 ml/kg PBW, se inicia el tratamiento algorítmico y se continúa hasta que EVLW ≤ 9 ml/kg PBW o la extubación, lo que ocurra primero según se tolere (ver figura 6). La furosemida y la contracción del volumen se inician cuando se dispone de suficiente precarga volumétrica (GEDI) para activar la contracción del volumen como un medio para disminuir la EVLW medida sin causar una hipoperfusión concomitante. La administración de fluidos también se guía por los cambios en EVLW. Un aumento en EVLW > 2 ml/kg PBW como resultado de la administración de fluidos reduce cualquier administración de fluidos adicional hasta la próxima medición programada.

Nuestro objetivo final de tratamiento es reducir al máximo la EVLW hacia el rango normal, mejorando así la mecánica pulmonar y el intercambio de gases, sin causar compromiso hemodinámico concomitante ni lesión de órgano diana. Al hacerlo, creemos que este enfoque terapéutico algorítmico, dirigido a objetivos, debería mejorar el resultado.

Objetivo: Total E/S neta negativa 50ml/hora

Iniciación:

1. Furosemida IV continua a 3 mg/hora o última dosis especificada del protocolo conocido
2. Titular hacia arriba o hacia abajo en incrementos de 3 mg/hora cada hora según sea necesario para establecer el objetivo de diuresis
3. No exceda los 30 mg/hora

Bolo de furosemida:

1. Si no puede establecer una diuresis adecuada a la dosis máxima, puede intentar administrar un bolo de furosemida de la siguiente manera
2. Por bolo intravenoso, administre 30, luego 60, luego 80 y 120 mg: una dosis en bolo cada hora hasta que la producción de orina dé como resultado un balance de líquidos negativo neto de 1 ml/kg PBW/hora por hora.
3. Las pruebas con bolos se pueden realizar a voluntad, pero la dosis total de furosemida no puede exceder los 800 mg/período de 24 horas.

10 ml/kg de cristaloides de PBW (redondeando a los 70 ml más cercanos) o 25 gramos de albúmina lo más rápido posible.

Realice la termodilución inmediatamente antes y después y 60 minutos después de cada bolo. Si EVLW aumenta > 2 ml/kg PBW dentro de los 60 minutos posteriores a un bolo, no administre más bolos hasta la próxima medición programada regularmente. Esta terapia está disponible para pacientes con un mapa < 60 o que toman vasopresores que también tienen un GEDI medido inferior al objetivo

(puede usar cualquiera solo o en combinación)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento para que el efecto no supere (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresina - 0,04 unidades internacionales/hora
3. Fenilefrina - 7 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 500 mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 20 mcg/min.

Destete: cuando PAM ≥ 60 mm/Hg con una dosis estable de vasopresor, comience la reducción del vasopresor en una dosis estabilizadora mayor o igual al 25 % a intervalos de ≤ 4 horas para mantener PAM ≥ 60 mm/Hg.

(puede usarse solo o en combinación)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento para que el efecto no supere (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresina - 0,04 unidades internacionales/hora
3. Fenilefrina - 7 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 500 mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - puede aumentar para que el efecto no supere los 20 mcg/min.

Destete: cuando PAM ≥ 60 mm/Hg con una dosis estable de vasopresor, comience la reducción del vasopresor en una dosis estabilizadora mayor o igual al 25 % a intervalos de ≤ 4 horas para mantener PAM ≥ 60 mm/Hg.

En el brazo experimental, los vasopresores son una opción de tratamiento en pacientes con una presión arterial media < 60

1. Comience con 5 mcg/kg/min y aumente en incrementos de 3 mcg/kg/min en intervalos de 15 minutos hasta que C.I. Se ha alcanzado una dosis ≥ 2,5 o máxima de 20 mcg/kg/min.
2. Comience el destete 4 horas después de que se revierta el IC bajo. Retirar ≥ 25 % de la dosis estabilizadora a intervalos de ≤ 4 horas para mantener los objetivos del algoritmo hemodinámico.
3. Si el paciente está tomando dobutamina como resultado de una asignación de celda anterior, se debe ignorar la dobutamina para fines de asignación posterior, pero se debe continuar destetando según el protocolo.

Utilizado en pacientes con un índice cardíaco medido < 2,5

1. Comience con 5 mcg/kg/min y aumente en incrementos de 3 mcg/kg/min en intervalos de 15 minutos hasta que C.I. Se ha alcanzado una dosis ≥ 2,5 o máxima de 20 mcg/kg/min.
2. Comience el destete 4 horas después de que se revierta el IC bajo. Retirar ≥ 25 % de la dosis estabilizadora a intervalos de ≤ 4 horas para mantener los objetivos del algoritmo hemodinámico.
3. Si el paciente está tomando dobutamina como resultado de una asignación de celda anterior, se debe ignorar la dobutamina para fines de asignación posterior, pero se debe continuar destetándolo según el protocolo.

Suspender la furosemida si:

1. Hipopotasemia significativa (K+ = 155 meq/L) ocurre dentro de las últimas 12 horas y luego puede reiniciarse si la condición prevaleciente ya no existe
2. Dependencia de diálisis
3. Oliguria (menos de 0,5 ml/kg/hora) con creatinina > 3 o sospecha clínica de IRA de rápida evolución
4. Se han administrado más de 800 mg en menos de 24 horas
5. La creatinina aumenta > 1,5 mg/dl en cualquier período de 24 horas

1. Los médicos tratantes determinarán la necesidad de CVVHD o hemodiálisis intermitente.
2. Brazo CVC: si el control de fluidos se logra con diálisis, los objetivos de equilibrio de fluidos se determinarán según los médicos.
3. Brazo EVLW: Equilibrio de fluidos según algoritmo
4. Cuando se utiliza HD intermitente, se recomienda que no se eliminen más de 2 litros de líquido negativo neto por sesión de diálisis. Los médicos estimarán la eliminación total de líquido por ciclo para alcanzar los objetivos de CVP o GEDI por algoritmo.

Concentre todas las gotas y la nutrición para minimizar el volumen de líquido tanto como sea posible. Líquido intravenoso que se administrará a la velocidad de mantenimiento de la vena abierta.

Brazo EVLW: pacientes con un PAM > 60 y sin vasopresores durante > 12 horas, así como pacientes con un índice cardíaco medido > 2,5 que también tienen un objetivo GEDI > medido.