Hemodynamik och extravaskulärt lungvatten vid akut lungskada (HEAL)

Mål: Totalt I/O-netto negativt 50 ml/timme

Initiering:

1. Kontinuerlig IV furosemid med 3 mg/timme eller senast kända protokollspecifika dos
2. Titrera upp eller ner i steg om 3 mg/timme varje timme efter behov för att fastställa diuresmålet
3. Överskrid inte 30 mg/timme

Furosemidbolus:

1. Om det inte går att fastställa adekvat diures vid maximal dos kan furosemid bolusförsökas enligt följande
2. Genom intravenös bolus ge 30, sedan 60, sedan 80 och 120 mg - en bolusdos varje timme tills urinproduktionen resulterar i 1 ml/kg PBW/timme netto negativ vätskebalans per timme
3. Bolusförsök kan göras efter behag men den totala furosemiddosen får inte överstiga 800 mg/24 timmar

10 ml/kg PBW kristalloid (runda till närmaste 70 ml) eller 25 gram albumin så snabbt som möjligt.

Utför termodilution omedelbart före och efter och 60 minuter efter varje bolus. Om EVLW ökar > 2ml/kg PBW inom 60 minuter efter en bolus, ge inga ytterligare bolusdoser förrän nästa regelbundna schemalagda mätning. Denna terapi är tillgänglig för patienter med en karta < 60 eller som är på vasopressorer som också har en uppmätt GEDI mindre än målet

(kan användas ensamt eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - ökning för att effekten inte ska överstiga (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationella enheter/timme
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan öka till för att effekten inte ska överstiga 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan öka för att effekten inte ska överstiga 20 mcg/min.

Avvänjning: När MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dos av vasopressor påbörja en minskning av vasopressorn med mer än eller lika med 25 % stabiliserande dos med intervall ≤ 4 timmar för att bibehålla MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan användas ensamt eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - ökning för att effekten inte ska överstiga (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationella enheter/timme
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan öka till för att effekten inte ska överstiga 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan öka för att effekten inte ska överstiga 20 mcg/min.

Avvänjning: När MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dos av vasopressor påbörja en minskning av vasopressorn med mer än eller lika med 25 % stabiliserande dos med intervall ≤ 4 timmar för att bibehålla MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den experimentella armen är vasopressorer ett behandlingsalternativ hos patienter med ett medelartärtryck på < 60

1. Börja med 5 mcg/kg/min och öka med 3 mcg/kg/min steg med 15 minuters intervall tills C.I. ≥ 2,5 eller maximal dos på 20 mcg/kg/min har uppnåtts.
2. Börja avvänjningen 4 timmar efter att låg CI har vänts. Avvänja med ≥ 25 % av den stabiliserande dosen med intervaller på ≤ 4 timmar för att upprätthålla hemodynamiska algoritmmål.
3. Om patienten tar dobutamin som ett resultat av en tidigare celltilldelning, bör dobutamin ignoreras för efterföljande tilldelning, men bör fortsätta att avvänjas enligt protokoll.

Används till patienter med ett uppmätt hjärtindex < 2,5

1. Börja med 5 mcg/kg/min och öka med 3 mcg/kg/min steg med 15 minuters intervall tills C.I. ≥ 2,5 eller maximal dos på 20 mcg/kg/min har uppnåtts.
2. Börja avvänjningen 4 timmar efter att låg CI har vänts. Avvänja med ≥ 25 % av den stabiliserande dosen med intervaller på ≤ 4 timmar för att upprätthålla hemodynamiska algoritmmål.
3. Om patienten tar dobutamin som ett resultat av en tidigare celltilldelning, bör dobutamin ignoreras för efterföljande tilldelning, men bör fortsätta att avvänjas enligt protokoll.

Håll inne furosemid om:

1. Signifikant hypokalemi (K+ = 155 mekv/L) inträffar inom de senaste 12 timmarna kan sedan återupptas om det rådande tillståndet inte längre existerar
2. Dialysberoende
3. Oliguri (mindre än 0,5 ml/kg/timme) med antingen kreatinin > 3 eller klinisk misstanke om snabbt utvecklande ARF
4. Mer än 800 mg har getts på mindre än 24 timmar
5. Kreatinin ökar med > 1,5 mg/dl under en 24-timmarsperiod

1. Behovet av att CVVHD eller intermittent hemodialys bestäms av behandlande läkare.
2. CVC-arm: Om vätskehantering ska uppnås med dialys ska vätskebalansmål fastställas per läkare.
3. EVLW-arm: Vätskebalans enligt algoritm
4. Vid användning av intermittent HD rekommenderas att inte mer än 2 liter netto negativ vätska tas bort per dialyssession. Totalt vätskeavlägsnande per körning ska uppskattas av läkare för att uppnå CVP- eller GEDI-mål per algoritm.

När EVLW överstiger 9 ml/kg PBW påbörjas den algoritmiska behandlingen och fortsätter tills EVLW ≤9 ml/kg PBW eller extubation beroende på vad som tolereras först (se figur 6). Furosemid och volymkontraktion initieras när tillräcklig volumetrisk preload (GEDI) är tillgänglig för att åstadkomma volymkontraktion som ett sätt att minska uppmätt EVLW utan att orsaka samtidig hypoperfusion. Vätskeadministration styrs också av förändringar i EVLW. En ökning av EVLW > 2 ml/kg PBW som ett resultat av vätskeadministrering begränsar all ytterligare vätsketillförsel till nästa schemalagda mätning.

Vårt slutgiltiga behandlingsmål är att maximalt sänka EVLW mot det normala intervallet - och på så sätt förbättra lungmekaniken och gasutbytet - utan att orsaka samtidig hemodynamisk kompromiss och ändorganskada. Genom att göra det anser vi att detta algoritmiska, målinriktade, terapeutiska tillvägagångssätt borde förbättra resultatet.

Mål: Totalt I/O-netto negativt 50 ml/timme

Initiering:

1. Kontinuerlig IV furosemid med 3 mg/timme eller senast kända protokollspecifika dos
2. Titrera upp eller ner i steg om 3 mg/timme varje timme efter behov för att fastställa diuresmålet
3. Överskrid inte 30 mg/timme

Furosemidbolus:

1. Om det inte går att fastställa adekvat diures vid maximal dos kan furosemid bolusförsökas enligt följande
2. Genom intravenös bolus ge 30, sedan 60, sedan 80 och 120 mg - en bolusdos varje timme tills urinproduktionen resulterar i 1 ml/kg PBW/timme netto negativ vätskebalans per timme
3. Bolusförsök kan göras efter behag men den totala furosemiddosen får inte överstiga 800 mg/24 timmar

10 ml/kg PBW kristalloid (runda till närmaste 70 ml) eller 25 gram albumin så snabbt som möjligt.

Utför termodilution omedelbart före och efter och 60 minuter efter varje bolus. Om EVLW ökar > 2ml/kg PBW inom 60 minuter efter en bolus, ge inga ytterligare bolusdoser förrän nästa regelbundna schemalagda mätning. Denna terapi är tillgänglig för patienter med en karta < 60 eller som är på vasopressorer som också har en uppmätt GEDI mindre än målet

(kan användas ensamt eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - ökning för att effekten inte ska överstiga (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationella enheter/timme
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan öka till för att effekten inte ska överstiga 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan öka för att effekten inte ska överstiga 20 mcg/min.

Avvänjning: När MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dos av vasopressor påbörja en minskning av vasopressorn med mer än eller lika med 25 % stabiliserande dos med intervall ≤ 4 timmar för att bibehålla MAP ≥ 60 mm/Hg.

(kan användas ensamt eller i kombination)

1. Noradrenalin - 0,05mcg/kg/min - ökning för att effekten inte ska överstiga (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Vasopressin - 0,04 internationella enheter/timme
3. Fenylefrin - 7mcg/min - kan öka till för att effekten inte ska överstiga 500mcg/min.
4. Adrenalin - 1 mcg/min - kan öka för att effekten inte ska överstiga 20 mcg/min.

Avvänjning: När MAP ≥ 60 mm/Hg på en stabil dos av vasopressor påbörja en minskning av vasopressorn med mer än eller lika med 25 % stabiliserande dos med intervall ≤ 4 timmar för att bibehålla MAP ≥ 60 mm/Hg.

I den experimentella armen är vasopressorer ett behandlingsalternativ hos patienter med ett medelartärtryck på < 60

1. Börja med 5 mcg/kg/min och öka med 3 mcg/kg/min steg med 15 minuters intervall tills C.I. ≥ 2,5 eller maximal dos på 20 mcg/kg/min har uppnåtts.
2. Börja avvänjningen 4 timmar efter att låg CI har vänts. Avvänja med ≥ 25 % av den stabiliserande dosen med intervaller på ≤ 4 timmar för att upprätthålla hemodynamiska algoritmmål.
3. Om patienten tar dobutamin som ett resultat av en tidigare celltilldelning, bör dobutamin ignoreras för efterföljande tilldelning, men bör fortsätta att avvänjas enligt protokoll.

Används till patienter med ett uppmätt hjärtindex < 2,5

1. Börja med 5 mcg/kg/min och öka med 3 mcg/kg/min steg med 15 minuters intervall tills C.I. ≥ 2,5 eller maximal dos på 20 mcg/kg/min har uppnåtts.
2. Börja avvänjningen 4 timmar efter att låg CI har vänts. Avvänja med ≥ 25 % av den stabiliserande dosen med intervaller på ≤ 4 timmar för att upprätthålla hemodynamiska algoritmmål.
3. Om patienten tar dobutamin som ett resultat av en tidigare celltilldelning, bör dobutamin ignoreras för efterföljande tilldelning, men bör fortsätta att avvänjas enligt protokoll.

Håll inne furosemid om:

1. Signifikant hypokalemi (K+ = 155 mekv/L) inträffar inom de senaste 12 timmarna kan sedan återupptas om det rådande tillståndet inte längre existerar
2. Dialysberoende
3. Oliguri (mindre än 0,5 ml/kg/timme) med antingen kreatinin > 3 eller klinisk misstanke om snabbt utvecklande ARF
4. Mer än 800 mg har getts på mindre än 24 timmar
5. Kreatinin ökar med > 1,5 mg/dl under en 24-timmarsperiod

1. Behovet av att CVVHD eller intermittent hemodialys bestäms av behandlande läkare.
2. CVC-arm: Om vätskehantering ska uppnås med dialys ska vätskebalansmål fastställas per läkare.
3. EVLW-arm: Vätskebalans enligt algoritm
4. Vid användning av intermittent HD rekommenderas att inte mer än 2 liter netto negativ vätska tas bort per dialyssession. Totalt vätskeavlägsnande per körning ska uppskattas av läkare för att uppnå CVP- eller GEDI-mål per algoritm.

Koncentrera alla droppar och näring för att minimera vätskevolymen så mycket som möjligt. Intravenös vätska ska köras med att hålla venen öppen.

EVLW-arm: Patienter med MAP > 60 och utanför vasopressorer i >12 timmar, samt patienter med uppmätt hjärtindex >2,5 som också har ett uppmätt GEDI >-mål.