Hemodynamica en extravasculair longwater bij acuut longletsel (HEAL)

Doel: Totale I/O netto negatief 50ml/uur

Inwijding:

1. Continu i.v. furosemide met 3 mg/uur of de laatst bekende in het protocol gespecificeerde dosis
2. Titreer elk uur naar behoefte omhoog of omlaag met stappen van 3 mg/uur om het diuresedoel vast te stellen
3. Overschrijd de 30 mg/uur niet

Furosemide-bolus:

1. Als bij de maximale dosis geen adequate diurese tot stand kan worden gebracht, kan als volgt een furosemide-bolusinjectie worden geprobeerd
2. Geef met een intraveneuze bolus 30, dan 60, dan 80 en 120 mg - één bolusdosis elk uur totdat de urineproductie resulteert in 1 ml/kg PBW/uur netto negatieve vochtbalans per uur
3. Bolusing-proeven kunnen naar believen worden gedaan, maar de totale dosis furosemide mag niet hoger zijn dan 800 mg/24 uur

10 ml/kg PBW kristalloïde (afronden naar dichtstbijzijnde 70 ml) of 25 gram albumine zo snel mogelijk.

Voer thermodilutie onmiddellijk voor en na en 60 minuten na elke bolus uit. Als de EVLW binnen 60 minuten na een bolus met > 2 ml/kg PBW stijgt, geef dan geen nieuwe bolussen meer tot de volgende regelmatig geplande meting. Deze therapie is beschikbaar voor patiënten met een kaart < 60 of die vasopressoren gebruiken die ook een gemeten GEDI kleiner dan doel hebben

(kan elke alleen of in combinatie gebruiken)

1. Noradrenaline - 0,05 mcg/kg/min - verhoging voor effect niet hoger dan (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 internationale eenheden/uur
3. Fenylefrine - 7 mcg/min - kan toenemen tot een effect dat niet hoger is dan 500 mcg/min.
4. Epinefrine - 1 mcg/min - kan toenemen om het effect niet hoger te laten zijn dan 20 mcg/min.

Ontwennen: wanneer MAP ≥ 60 mm/Hg op een stabiele dosis vasopressor begint met het verlagen van de vasopressor met meer dan of gelijk aan 25% stabiliserende dosis met tussenpozen ≤ 4 uur om MAP ≥ 60 mm/Hg te behouden.

(mag alleen of in combinatie worden gebruikt)

1. Noradrenaline - 0,05 mcg/kg/min - verhoging voor effect niet hoger dan (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 internationale eenheden/uur
3. Fenylefrine - 7 mcg/min - kan toenemen tot een effect dat niet hoger is dan 500 mcg/min.
4. Epinefrine - 1 mcg/min - kan toenemen om het effect niet hoger te laten zijn dan 20 mcg/min.

Ontwennen: wanneer MAP ≥ 60 mm/Hg op een stabiele dosis vasopressor begint met het verlagen van de vasopressor met meer dan of gelijk aan 25% stabiliserende dosis met tussenpozen ≤ 4 uur om MAP ≥ 60 mm/Hg te behouden.

In de experimentele arm zijn vasopressoren een behandelingsoptie bij patiënten met een gemiddelde arteriële druk < 60

1. Begin met 5 mcg/kg/min en verhoog met stappen van 3 mcg/kg/min met tussenpozen van 15 minuten tot C.I. ≥ 2,5 of maximale dosis van 20mcg/kg/min is bereikt.
2. Begin met spenen 4 uur nadat de lage CI is omgekeerd. Ontwennen met ≥ 25% van de stabiliserende dosis met tussenpozen van ≤ 4 uur om de doelen van het hemodynamische algoritme te behouden.
3. Als de patiënt dobutamine gebruikt als gevolg van een eerdere celtoewijzing, dient dobutamine te worden genegeerd met het oog op een volgende toewijzing, maar moet volgens het protocol worden gespeend.

Gebruikt bij patiënten met een gemeten cardiale index < 2,5

1. Begin met 5 mcg/kg/min en verhoog met stappen van 3 mcg/kg/min met tussenpozen van 15 minuten tot C.I. ≥ 2,5 of maximale dosis van 20mcg/kg/min is bereikt.
2. Begin met spenen 4 uur nadat de lage CI is omgekeerd. Ontwennen met ≥ 25% van de stabiliserende dosis met tussenpozen van ≤ 4 uur om de doelen van het hemodynamische algoritme te behouden.
3. Als de patiënt dobutamine gebruikt als gevolg van een eerdere celtoewijzing, dient dobutamine te worden genegeerd met het oog op een volgende toewijzing, maar moet volgens het protocol worden gespeend.

Houd furosemide achter als:

1. Significante hypokaliëmie (K+ = 155 meq/L) treedt op binnen de laatste 12 uur en kan daarna opnieuw worden gestart als de heersende toestand niet meer bestaat
2. Dialyse afhankelijkheid
3. Oligurie (minder dan 0,5 ml/kg/uur) met creatinine > 3, of klinisch vermoeden van snel evoluerende ARF
4. Er is meer dan 800 mg toegediend in minder dan 24 uur
5. Creatinine stijgt > 1,5 mg/dl in een periode van 24 uur

1. Noodzaak van CVVHD of intermitterende hemodialyse moet worden bepaald door behandelende clinici.
2. CVC-arm: als vloeistofbeheer moet worden bereikt met dialyse, moeten de doelen voor vochtbalans per arts worden bepaald.
3. EVLW-arm: Vloeistofbalans volgens algoritme
4. Bij gebruik van intermitterende HD wordt aanbevolen om per dialysesessie niet meer dan 2 liter netto negatieve vloeistof te verwijderen. Totale vloeistofverwijdering per run, te schatten door de clinici om CVP- of GEDI-doelen per algoritme te bereiken.

Wanneer EVLW 9 ml/kg PBW overschrijdt, wordt de algoritmische behandeling gestart en voortgezet tot EVLW ≤9 ml/kg PBW of extubatie, afhankelijk van wat het eerst wordt verdragen (zie figuur 6). Furosemide en volumecontractie worden geïnitieerd wanneer voldoende volumetrische preload (GEDI) beschikbaar is om volumecontractie uit te voeren als middel om de gemeten EVLW te verlagen zonder bijkomende hypoperfusie te veroorzaken. Vloeistoftoediening wordt ook geleid door veranderingen in EVLW. Een toename van EVLW > 2 ml/kg PBW als gevolg van vloeistoftoediening beperkt verdere vloeistoftoediening tot de volgende geplande meting.

Ons uiteindelijke doel van de behandeling is om de EVLW maximaal te verlagen naar het normale bereik - en zo de longmechanica en gasuitwisseling te verbeteren - zonder bijkomende hemodynamische compromissen en eindorgaanletsel te veroorzaken. Door dit te doen, denken we dat deze algoritmische, doelgerichte, therapeutische benadering de uitkomst zou moeten verbeteren.

Doel: Totale I/O netto negatief 50ml/uur

Inwijding:

1. Continu i.v. furosemide met 3 mg/uur of de laatst bekende in het protocol gespecificeerde dosis
2. Titreer elk uur naar behoefte omhoog of omlaag met stappen van 3 mg/uur om het diuresedoel vast te stellen
3. Overschrijd de 30 mg/uur niet

Furosemide-bolus:

1. Als bij de maximale dosis geen adequate diurese tot stand kan worden gebracht, kan als volgt een furosemide-bolusinjectie worden geprobeerd
2. Geef met een intraveneuze bolus 30, dan 60, dan 80 en 120 mg - één bolusdosis elk uur totdat de urineproductie resulteert in 1 ml/kg PBW/uur netto negatieve vochtbalans per uur
3. Bolusing-proeven kunnen naar believen worden gedaan, maar de totale dosis furosemide mag niet hoger zijn dan 800 mg/24 uur

10 ml/kg PBW kristalloïde (afronden naar dichtstbijzijnde 70 ml) of 25 gram albumine zo snel mogelijk.

Voer thermodilutie onmiddellijk voor en na en 60 minuten na elke bolus uit. Als de EVLW binnen 60 minuten na een bolus met > 2 ml/kg PBW stijgt, geef dan geen nieuwe bolussen meer tot de volgende regelmatig geplande meting. Deze therapie is beschikbaar voor patiënten met een kaart < 60 of die vasopressoren gebruiken die ook een gemeten GEDI kleiner dan doel hebben

(kan elke alleen of in combinatie gebruiken)

1. Noradrenaline - 0,05 mcg/kg/min - verhoging voor effect niet hoger dan (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 internationale eenheden/uur
3. Fenylefrine - 7 mcg/min - kan toenemen tot een effect dat niet hoger is dan 500 mcg/min.
4. Epinefrine - 1 mcg/min - kan toenemen om het effect niet hoger te laten zijn dan 20 mcg/min.

Ontwennen: wanneer MAP ≥ 60 mm/Hg op een stabiele dosis vasopressor begint met het verlagen van de vasopressor met meer dan of gelijk aan 25% stabiliserende dosis met tussenpozen ≤ 4 uur om MAP ≥ 60 mm/Hg te behouden.

(mag alleen of in combinatie worden gebruikt)

1. Noradrenaline - 0,05 mcg/kg/min - verhoging voor effect niet hoger dan (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressine - 0,04 internationale eenheden/uur
3. Fenylefrine - 7 mcg/min - kan toenemen tot een effect dat niet hoger is dan 500 mcg/min.
4. Epinefrine - 1 mcg/min - kan toenemen om het effect niet hoger te laten zijn dan 20 mcg/min.

Ontwennen: wanneer MAP ≥ 60 mm/Hg op een stabiele dosis vasopressor begint met het verlagen van de vasopressor met meer dan of gelijk aan 25% stabiliserende dosis met tussenpozen ≤ 4 uur om MAP ≥ 60 mm/Hg te behouden.

In de experimentele arm zijn vasopressoren een behandelingsoptie bij patiënten met een gemiddelde arteriële druk < 60

1. Begin met 5 mcg/kg/min en verhoog met stappen van 3 mcg/kg/min met tussenpozen van 15 minuten tot C.I. ≥ 2,5 of maximale dosis van 20mcg/kg/min is bereikt.
2. Begin met spenen 4 uur nadat de lage CI is omgekeerd. Ontwennen met ≥ 25% van de stabiliserende dosis met tussenpozen van ≤ 4 uur om de doelen van het hemodynamische algoritme te behouden.
3. Als de patiënt dobutamine gebruikt als gevolg van een eerdere celtoewijzing, dient dobutamine te worden genegeerd met het oog op een volgende toewijzing, maar moet volgens het protocol worden gespeend.

Gebruikt bij patiënten met een gemeten cardiale index < 2,5

1. Begin met 5 mcg/kg/min en verhoog met stappen van 3 mcg/kg/min met tussenpozen van 15 minuten tot C.I. ≥ 2,5 of maximale dosis van 20mcg/kg/min is bereikt.
2. Begin met spenen 4 uur nadat de lage CI is omgekeerd. Ontwennen met ≥ 25% van de stabiliserende dosis met tussenpozen van ≤ 4 uur om de doelen van het hemodynamische algoritme te behouden.
3. Als de patiënt dobutamine gebruikt als gevolg van een eerdere celtoewijzing, dient dobutamine te worden genegeerd met het oog op een volgende toewijzing, maar moet volgens het protocol worden gespeend.

Houd furosemide achter als:

1. Significante hypokaliëmie (K+ = 155 meq/L) treedt op binnen de laatste 12 uur en kan daarna opnieuw worden gestart als de heersende toestand niet meer bestaat
2. Dialyse afhankelijkheid
3. Oligurie (minder dan 0,5 ml/kg/uur) met creatinine > 3, of klinisch vermoeden van snel evoluerende ARF
4. Er is meer dan 800 mg toegediend in minder dan 24 uur
5. Creatinine stijgt > 1,5 mg/dl in een periode van 24 uur

1. Noodzaak van CVVHD of intermitterende hemodialyse moet worden bepaald door behandelende clinici.
2. CVC-arm: als vloeistofbeheer moet worden bereikt met dialyse, moeten de doelen voor vochtbalans per arts worden bepaald.
3. EVLW-arm: Vloeistofbalans volgens algoritme
4. Bij gebruik van intermitterende HD wordt aanbevolen om per dialysesessie niet meer dan 2 liter netto negatieve vloeistof te verwijderen. Totale vloeistofverwijdering per run, te schatten door de clinici om CVP- of GEDI-doelen per algoritme te bereiken.

Concentreer alle druppels en voeding om het vloeistofvolume zoveel mogelijk te minimaliseren. Intraveneuze vloeistof die moet worden toegediend met een snelheid waarmee de ader open blijft.

EVLW-arm: Patiënten met een MAP > 60 en zonder vasopressoren gedurende > 12 uur, evenals patiënten met een gemeten cardiale index > 2,5 die ook een gemeten GEDI > doel hebben.