Emodinamica e acqua polmonare extravascolare nella lesione polmonare acuta (HEAL)

Obiettivo: I/O netti complessivi negativi 50 ml/ora

Iniziazione:

1. Furosemide EV continua a 3 mg/ora o ultima dose nota specificata dal protocollo
2. Titolare verso l'alto o verso il basso con incrementi di 3 mg/ora ogni ora secondo necessità per stabilire l'obiettivo di diuresi
3. Non superare i 30 mg/ora

Furosemide Bolo:

1. Se non si riesce a stabilire un'adeguata diuresi alla dose massima, si può tentare la somministrazione in bolo di furosemide come segue
2. In bolo endovenoso somministrare 30, poi 60, poi 80 e 120 mg - una dose in bolo ogni ora fino a quando la produzione di urina risulta in 1 ml/kg PBW/h bilancio idrico negativo netto all'ora
3. Le prove in bolo possono essere eseguite a volontà, ma la dose totale di furosemide non può superare gli 800 mg/24 ore

10 ml/kg di PBW di cristalloidi (arrotondati ai 70 ml più vicini) o 25 grammi di albumina il più rapidamente possibile.

Eseguire la termodiluizione immediatamente prima e dopo e 60 minuti dopo ogni bolo. Se EVLW aumenta > 2 ml/kg PBW entro 60 minuti dopo un bolo, non somministrare ulteriori boli fino alla successiva misurazione regolarmente programmata. Questa terapia è disponibile per i pazienti con una mappa <60 o che assumono vasopressori che hanno anche un GEDI misurato inferiore all'obiettivo

(può usarne uno da solo o in combinazione)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento per effetto da non superare (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unità internazionali/ora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - può aumentare fino a non superare i 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - può aumentare affinché l'effetto non superi i 20 mcg/min.

Svezzamento: quando la MAP ≥ 60 mm/Hg con una dose stabile di vasopressore, iniziare la riduzione del vasopressore di una dose stabilizzante maggiore o uguale al 25% a intervalli ≤ 4 ore per mantenere la MAP ≥ 60 mm/Hg.

(può essere utilizzato da solo o in combinazione)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento per effetto da non superare (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unità internazionali/ora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - può aumentare fino a non superare i 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - può aumentare affinché l'effetto non superi i 20 mcg/min.

Svezzamento: quando la MAP ≥ 60 mm/Hg con una dose stabile di vasopressore, iniziare la riduzione del vasopressore di una dose stabilizzante maggiore o uguale al 25% a intervalli ≤ 4 ore per mantenere la MAP ≥ 60 mm/Hg.

Nel braccio sperimentale i vasopressori sono un'opzione terapeutica nei pazienti con una pressione arteriosa media <60

1. Iniziare con 5 mcg/kg/min e aumentare con incrementi di 3 mcg/kg/min a intervalli di 15 minuti fino a C.I. ≥ 2,5 o è stata raggiunta la dose massima di 20 mcg/kg/min.
2. Iniziare lo svezzamento 4 ore dopo l'inversione dell'IC basso. Svezzamento di ≥ 25% della dose stabilizzante a intervalli di ≤ 4 ore per mantenere gli obiettivi dell'algoritmo emodinamico.
3. Se il paziente è in terapia con dobutamina come risultato di una precedente assegnazione cellulare, la dobutamina deve essere ignorata ai fini della successiva assegnazione, ma deve essere continuata fino allo svezzamento secondo il protocollo.

Utilizzato in pazienti con un indice cardiaco misurato < 2,5

1. Iniziare con 5 mcg/kg/min e aumentare con incrementi di 3 mcg/kg/min a intervalli di 15 minuti fino a C.I. ≥ 2,5 o è stata raggiunta la dose massima di 20 mcg/kg/min.
2. Iniziare lo svezzamento 4 ore dopo l'inversione dell'IC basso. Svezzamento di ≥ 25% della dose stabilizzante a intervalli di ≤ 4 ore per mantenere gli obiettivi dell'algoritmo emodinamico.
3. Se il paziente è in terapia con dobutamina come risultato di una precedente assegnazione cellulare, la dobutamina deve essere ignorata ai fini della successiva assegnazione, ma deve essere continuata fino allo svezzamento secondo il protocollo.

Sospendere la furosemide se:

1. L'ipopotassiemia significativa (K+ = 155 meq/L) si verifica nelle ultime 12 ore e può quindi essere riavviata se la condizione prevalente non esiste più
2. Dipendenza dalla dialisi
3. Oliguria (meno di 0,5 ml/kg/ora) con creatinina > 3 o sospetto clinico di IRA in rapida evoluzione
4. Sono stati somministrati più di 800 mg in meno di 24 ore
5. La creatinina aumenta > 1,5 mg/dl in un periodo di 24 ore

1. Necessità di CVVHD o emodialisi intermittente da determinare da parte dei medici curanti.
2. Braccio CVC: se la gestione dei fluidi deve essere eseguita con la dialisi, gli obiettivi di equilibrio dei fluidi devono essere determinati dai medici.
3. Braccio EVLW: bilanciamento del fluido secondo l'algoritmo
4. Quando si utilizza l'HD intermittente, si raccomanda di non rimuovere più di 2 litri netti di fluido negativo per sessione di dialisi. La rimozione totale del fluido per corsa deve essere stimata dai medici per raggiungere gli obiettivi CVP o GEDI per algoritmo.

Quando EVLW supera i 9 ml/kg PBW, il trattamento algoritmico viene iniziato e continuato fino a EVLW ≤9 ml/kg PBW o all'estubazione, a seconda di quale condizione si verifichi per prima (vedere figura 6). La furosemide e la contrazione del volume vengono avviate quando è disponibile un precarico volumetrico sufficiente (GEDI) per attuare la contrazione del volume come mezzo per ridurre l'EVLW misurato senza causare ipoperfusione concomitante. La somministrazione di fluidi è anche guidata dai cambiamenti nell'EVLW. Un aumento di EVLW > 2 ml/kg PBW come risultato della somministrazione di fluidi riduce qualsiasi ulteriore somministrazione di fluidi fino alla successiva misurazione programmata.

Il nostro obiettivo terapeutico finale è quello di abbassare al massimo l'EVLW verso il range normale, migliorando così la meccanica polmonare e lo scambio di gas, senza causare concomitanti compromissioni emodinamiche e lesioni agli organi terminali. In questo modo, riteniamo che questo approccio algoritmico, mirato e terapeutico dovrebbe migliorare il risultato.

Obiettivo: I/O netti complessivi negativi 50 ml/ora

Iniziazione:

1. Furosemide EV continua a 3 mg/ora o ultima dose nota specificata dal protocollo
2. Titolare verso l'alto o verso il basso con incrementi di 3 mg/ora ogni ora secondo necessità per stabilire l'obiettivo di diuresi
3. Non superare i 30 mg/ora

Furosemide Bolo:

1. Se non si riesce a stabilire un'adeguata diuresi alla dose massima, si può tentare la somministrazione in bolo di furosemide come segue
2. In bolo endovenoso somministrare 30, poi 60, poi 80 e 120 mg - una dose in bolo ogni ora fino a quando la produzione di urina risulta in 1 ml/kg PBW/h bilancio idrico negativo netto all'ora
3. Le prove in bolo possono essere eseguite a volontà, ma la dose totale di furosemide non può superare gli 800 mg/24 ore

10 ml/kg di PBW di cristalloidi (arrotondati ai 70 ml più vicini) o 25 grammi di albumina il più rapidamente possibile.

Eseguire la termodiluizione immediatamente prima e dopo e 60 minuti dopo ogni bolo. Se EVLW aumenta > 2 ml/kg PBW entro 60 minuti dopo un bolo, non somministrare ulteriori boli fino alla successiva misurazione regolarmente programmata. Questa terapia è disponibile per i pazienti con una mappa <60 o che assumono vasopressori che hanno anche un GEDI misurato inferiore all'obiettivo

(può usarne uno da solo o in combinazione)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento per effetto da non superare (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unità internazionali/ora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - può aumentare fino a non superare i 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - può aumentare affinché l'effetto non superi i 20 mcg/min.

Svezzamento: quando la MAP ≥ 60 mm/Hg con una dose stabile di vasopressore, iniziare la riduzione del vasopressore di una dose stabilizzante maggiore o uguale al 25% a intervalli ≤ 4 ore per mantenere la MAP ≥ 60 mm/Hg.

(può essere utilizzato da solo o in combinazione)

1. Norepinefrina - 0,05 mcg/kg/min - aumento per effetto da non superare (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopressina - 0,04 unità internazionali/ora
3. Fenilefrina - 7mcg/min - può aumentare fino a non superare i 500mcg/min.
4. Epinefrina - 1 mcg/min - può aumentare affinché l'effetto non superi i 20 mcg/min.

Svezzamento: quando la MAP ≥ 60 mm/Hg con una dose stabile di vasopressore, iniziare la riduzione del vasopressore di una dose stabilizzante maggiore o uguale al 25% a intervalli ≤ 4 ore per mantenere la MAP ≥ 60 mm/Hg.

Nel braccio sperimentale i vasopressori sono un'opzione terapeutica nei pazienti con una pressione arteriosa media <60

1. Iniziare con 5 mcg/kg/min e aumentare con incrementi di 3 mcg/kg/min a intervalli di 15 minuti fino a C.I. ≥ 2,5 o è stata raggiunta la dose massima di 20 mcg/kg/min.
2. Iniziare lo svezzamento 4 ore dopo l'inversione dell'IC basso. Svezzamento di ≥ 25% della dose stabilizzante a intervalli di ≤ 4 ore per mantenere gli obiettivi dell'algoritmo emodinamico.
3. Se il paziente è in terapia con dobutamina come risultato di una precedente assegnazione cellulare, la dobutamina deve essere ignorata ai fini della successiva assegnazione, ma deve essere continuata fino allo svezzamento secondo il protocollo.

Utilizzato in pazienti con un indice cardiaco misurato < 2,5

1. Iniziare con 5 mcg/kg/min e aumentare con incrementi di 3 mcg/kg/min a intervalli di 15 minuti fino a C.I. ≥ 2,5 o è stata raggiunta la dose massima di 20 mcg/kg/min.
2. Iniziare lo svezzamento 4 ore dopo l'inversione dell'IC basso. Svezzamento di ≥ 25% della dose stabilizzante a intervalli di ≤ 4 ore per mantenere gli obiettivi dell'algoritmo emodinamico.
3. Se il paziente è in terapia con dobutamina come risultato di una precedente assegnazione cellulare, la dobutamina deve essere ignorata ai fini della successiva assegnazione, ma deve essere continuata fino allo svezzamento secondo il protocollo.

Sospendere la furosemide se:

1. L'ipopotassiemia significativa (K+ = 155 meq/L) si verifica nelle ultime 12 ore e può quindi essere riavviata se la condizione prevalente non esiste più
2. Dipendenza dalla dialisi
3. Oliguria (meno di 0,5 ml/kg/ora) con creatinina > 3 o sospetto clinico di IRA in rapida evoluzione
4. Sono stati somministrati più di 800 mg in meno di 24 ore
5. La creatinina aumenta > 1,5 mg/dl in un periodo di 24 ore

1. Necessità di CVVHD o emodialisi intermittente da determinare da parte dei medici curanti.
2. Braccio CVC: se la gestione dei fluidi deve essere eseguita con la dialisi, gli obiettivi di equilibrio dei fluidi devono essere determinati dai medici.
3. Braccio EVLW: bilanciamento del fluido secondo l'algoritmo
4. Quando si utilizza l'HD intermittente, si raccomanda di non rimuovere più di 2 litri netti di fluido negativo per sessione di dialisi. La rimozione totale del fluido per corsa deve essere stimata dai medici per raggiungere gli obiettivi CVP o GEDI per algoritmo.

Concentrare tutte le gocce e la nutrizione per ridurre al minimo il volume del fluido il più possibile. Liquido endovenoso da far scorrere alla velocità di mantenimento della vena aperta.

Braccio EVLW: pazienti con MAP > 60 e senza vasopressori per > 12 ore, nonché pazienti con un indice cardiaco misurato > 2,5 che hanno anche un GEDI misurato > obiettivo.