Hämodynamik und extravaskuläres Lungenwasser bei akuter Lungenverletzung (HEAL)

Ziel: Gesamt-I/O-Netto-Negativ 50 ml/Stunde

Einleitung:

1. Kontinuierliche intravenöse Furosemid-Gabe mit 3 mg/Stunde oder der letzten bekannten, im Protokoll angegebenen Dosis
2. Je nach Bedarf stündlich in Schritten von 3 mg/Stunde erhöhen oder verringern, um das Diurese-Ziel festzulegen
3. 30 mg/Stunde nicht überschreiten

Furosemid-Bolus:

1. Wenn bei maximaler Dosis keine ausreichende Diurese erreicht werden kann, kann eine Bolusgabe von Furosemid wie folgt versucht werden
2. Geben Sie als intravenösen Bolus 30, dann 60, dann 80 und 120 mg – eine Bolusdosis jede Stunde, bis die Urinausscheidung zu einer Nettonegativflüssigkeitsbilanz von 1 ml/kg KG/h pro Stunde führt
3. Bolusierungsversuche können nach Belieben durchgeführt werden, die Gesamtdosis von Furosemid darf jedoch 800 mg pro 24-Stunden-Zeitraum nicht überschreiten

10 ml/kg Körpergewicht Kristalloid (auf 70 ml aufrunden) oder 25 Gramm Albumin so schnell wie möglich.

Führen Sie unmittelbar vor und nach sowie 60 Minuten nach jedem Bolus eine Thermodilution durch. Wenn der EVLW innerhalb von 60 Minuten nach einem Bolus auf > 2 ml/kg KGW ansteigt, verabreichen Sie bis zur nächsten regelmäßig geplanten Messung keine weiteren Boli. Diese Therapie ist für Patienten mit einer Karte < 60 oder Patienten verfügbar, die Vasopressoren einnehmen und deren gemessener GEDI ebenfalls unter dem Zielwert liegt

(kann einzeln oder in Kombination verwendet werden)

1. Noradrenalin – 0,05 mcg/kg/min – Erhöhung, damit die Wirkung 1 mcg/kg/min (NTE) nicht überschreitet.
2. Vasopressin – 0,04 internationale Einheiten/Stunde
3. Phenylephrin – 7 µg/min – kann bis zu einer Wirkung von 500 µg/min ansteigen.
4. Adrenalin – 1 µg/min – kann ansteigen, bis die Wirkung 20 µg/min nicht überschreitet.

Entwöhnung: Wenn der MAP ≥ 60 mm/Hg bei stabiler Vasopressor-Dosis beträgt, beginnen Sie in Abständen von ≤ 4 Stunden mit der Reduzierung des Vasopressors um mehr als oder gleich 25 % der Stabilisierungsdosis, um den MAP ≥ 60 mm/Hg aufrechtzuerhalten.

(kann allein oder in Kombination verwendet werden)

1. Noradrenalin – 0,05 mcg/kg/min – Erhöhung, damit die Wirkung 1 mcg/kg/min (NTE) nicht überschreitet.
2. Vasopressin – 0,04 internationale Einheiten/Stunde
3. Phenylephrin – 7 µg/min – kann bis zu einer Wirkung von 500 µg/min ansteigen.
4. Adrenalin – 1 µg/min – kann ansteigen, bis die Wirkung 20 µg/min nicht überschreitet.

Entwöhnung: Wenn der MAP ≥ 60 mm/Hg bei stabiler Vasopressor-Dosis beträgt, beginnen Sie in Abständen von ≤ 4 Stunden mit der Reduzierung des Vasopressors um mehr als oder gleich 25 % der Stabilisierungsdosis, um den MAP ≥ 60 mm/Hg aufrechtzuerhalten.

Im experimentellen Arm stellen Vasopressoren eine Behandlungsoption bei Patienten mit einem mittleren arteriellen Druck von < 60 dar

1. Beginnen Sie mit 5 µg/kg/Min. und erhöhen Sie die Dosis in Schritten von 3 µg/kg/Min. in 15-Minuten-Intervallen, bis C.I. ≥ 2,5 oder die maximale Dosis von 20 µg/kg/min wurde erreicht.
2. Beginnen Sie 4 Stunden nach der Umkehrung des niedrigen CI mit der Entwöhnung. Entwöhnung um ≥ 25 % der stabilisierenden Dosis in Abständen von ≤ 4 Stunden, um die Ziele des hämodynamischen Algorithmus aufrechtzuerhalten.
3. Wenn der Patient aufgrund einer früheren Zellzuweisung Dobutamin erhält, sollte Dobutamin für die spätere Zuweisung ignoriert werden, die Entwöhnung sollte jedoch gemäß dem Protokoll fortgesetzt werden.

Wird bei Patienten mit einem gemessenen Herzindex < 2,5 angewendet

1. Beginnen Sie mit 5 µg/kg/Min. und erhöhen Sie die Dosis in Schritten von 3 µg/kg/Min. in 15-Minuten-Intervallen, bis C.I. ≥ 2,5 oder die maximale Dosis von 20 µg/kg/min wurde erreicht.
2. Beginnen Sie 4 Stunden nach der Umkehrung des niedrigen CI mit der Entwöhnung. Entwöhnung um ≥ 25 % der stabilisierenden Dosis in Abständen von ≤ 4 Stunden, um die Ziele des hämodynamischen Algorithmus aufrechtzuerhalten.
3. Wenn der Patient aufgrund einer früheren Zellzuweisung Dobutamin erhält, sollte Dobutamin für die spätere Zuweisung ignoriert werden, die Entwöhnung sollte jedoch gemäß dem Protokoll fortgesetzt werden.

Furosemid absetzen, wenn:

1. Tritt innerhalb der letzten 12 Stunden eine erhebliche Hypokaliämie (K+ = 155 mÄq/L) auf, kann die Behandlung erneut durchgeführt werden, wenn der vorherrschende Zustand nicht mehr besteht
2. Dialyseabhängigkeit
3. Oligurie (weniger als 0,5 ml/kg/Stunde) mit entweder Kreatinin > 3 oder klinischer Verdacht auf eine sich schnell entwickelnde ARF
4. In weniger als 24 Stunden wurden mehr als 800 mg verabreicht
5. Kreatinin steigt in jedem 24-Stunden-Zeitraum um > 1,5 mg/dl

1. Die Notwendigkeit einer CVVHD oder einer intermittierenden Hämodialyse muss vom behandelnden Arzt festgestellt werden.
2. CVC-Arm: Wenn das Flüssigkeitsmanagement durch Dialyse erreicht werden soll, müssen die Ziele für den Flüssigkeitshaushalt von den Ärzten festgelegt werden.
3. EVLW-Arm: Flüssigkeitshaushalt gemäß Algorithmus
4. Bei der intermittierenden HD wird empfohlen, pro Dialysesitzung nicht mehr als 2 Liter Nettonegativflüssigkeit zu entnehmen. Die Gesamtflüssigkeitsentfernung pro Lauf muss von den Ärzten geschätzt werden, um die CVP- oder GEDI-Ziele pro Algorithmus zu erreichen.

Wenn der EVLW 9 ml/kg KGW überschreitet, wird die algorithmische Behandlung begonnen und fortgesetzt, bis der EVLW ≤ 9 ml/kg KGW oder die Extubation, je nachdem, was zuerst toleriert wird (siehe Abbildung 6). Furosemid und Volumenkontraktion werden eingeleitet, wenn eine ausreichende volumetrische Vorlast (GEDI) verfügbar ist, um eine Volumenkontraktion als Mittel zur Verringerung des gemessenen EVLW durchzuführen, ohne gleichzeitig eine Minderdurchblutung zu verursachen. Die Flüssigkeitszufuhr richtet sich auch nach Veränderungen des EVLW. Ein Anstieg des EVLW > 2 ml/kg KGW infolge der Flüssigkeitsverabreichung führt dazu, dass jede weitere Flüssigkeitsverabreichung bis zur nächsten geplanten Messung eingeschränkt wird.

Unser ultimatives Behandlungsziel besteht darin, das EVLW maximal in Richtung des Normalbereichs zu senken und so die Lungenmechanik und den Gasaustausch zu verbessern, ohne gleichzeitig hämodynamische Beeinträchtigungen und Endorganschäden zu verursachen. Dadurch sind wir der Meinung, dass dieser algorithmische, zielgerichtete therapeutische Ansatz das Ergebnis verbessern sollte.

Ziel: Gesamt-I/O-Netto-Negativ 50 ml/Stunde

Einleitung:

1. Kontinuierliche intravenöse Furosemid-Gabe mit 3 mg/Stunde oder der letzten bekannten, im Protokoll angegebenen Dosis
2. Je nach Bedarf stündlich in Schritten von 3 mg/Stunde erhöhen oder verringern, um das Diurese-Ziel festzulegen
3. 30 mg/Stunde nicht überschreiten

Furosemid-Bolus:

1. Wenn bei maximaler Dosis keine ausreichende Diurese erreicht werden kann, kann eine Bolusgabe von Furosemid wie folgt versucht werden
2. Geben Sie als intravenösen Bolus 30, dann 60, dann 80 und 120 mg – eine Bolusdosis jede Stunde, bis die Urinausscheidung zu einer Nettonegativflüssigkeitsbilanz von 1 ml/kg KG/h pro Stunde führt
3. Bolusierungsversuche können nach Belieben durchgeführt werden, die Gesamtdosis von Furosemid darf jedoch 800 mg pro 24-Stunden-Zeitraum nicht überschreiten

10 ml/kg Körpergewicht Kristalloid (auf 70 ml aufrunden) oder 25 Gramm Albumin so schnell wie möglich.

Führen Sie unmittelbar vor und nach sowie 60 Minuten nach jedem Bolus eine Thermodilution durch. Wenn der EVLW innerhalb von 60 Minuten nach einem Bolus auf > 2 ml/kg KGW ansteigt, verabreichen Sie bis zur nächsten regelmäßig geplanten Messung keine weiteren Boli. Diese Therapie ist für Patienten mit einer Karte < 60 oder Patienten verfügbar, die Vasopressoren einnehmen und deren gemessener GEDI ebenfalls unter dem Zielwert liegt

(kann einzeln oder in Kombination verwendet werden)

1. Noradrenalin – 0,05 mcg/kg/min – Erhöhung, damit die Wirkung 1 mcg/kg/min (NTE) nicht überschreitet.
2. Vasopressin – 0,04 internationale Einheiten/Stunde
3. Phenylephrin – 7 µg/min – kann bis zu einer Wirkung von 500 µg/min ansteigen.
4. Adrenalin – 1 µg/min – kann ansteigen, bis die Wirkung 20 µg/min nicht überschreitet.

Entwöhnung: Wenn der MAP ≥ 60 mm/Hg bei stabiler Vasopressor-Dosis beträgt, beginnen Sie in Abständen von ≤ 4 Stunden mit der Reduzierung des Vasopressors um mehr als oder gleich 25 % der Stabilisierungsdosis, um den MAP ≥ 60 mm/Hg aufrechtzuerhalten.

(kann allein oder in Kombination verwendet werden)

1. Noradrenalin – 0,05 mcg/kg/min – Erhöhung, damit die Wirkung 1 mcg/kg/min (NTE) nicht überschreitet.
2. Vasopressin – 0,04 internationale Einheiten/Stunde
3. Phenylephrin – 7 µg/min – kann bis zu einer Wirkung von 500 µg/min ansteigen.
4. Adrenalin – 1 µg/min – kann ansteigen, bis die Wirkung 20 µg/min nicht überschreitet.

Entwöhnung: Wenn der MAP ≥ 60 mm/Hg bei stabiler Vasopressor-Dosis beträgt, beginnen Sie in Abständen von ≤ 4 Stunden mit der Reduzierung des Vasopressors um mehr als oder gleich 25 % der Stabilisierungsdosis, um den MAP ≥ 60 mm/Hg aufrechtzuerhalten.

Im experimentellen Arm stellen Vasopressoren eine Behandlungsoption bei Patienten mit einem mittleren arteriellen Druck von < 60 dar

1. Beginnen Sie mit 5 µg/kg/Min. und erhöhen Sie die Dosis in Schritten von 3 µg/kg/Min. in 15-Minuten-Intervallen, bis C.I. ≥ 2,5 oder die maximale Dosis von 20 µg/kg/min wurde erreicht.
2. Beginnen Sie 4 Stunden nach der Umkehrung des niedrigen CI mit der Entwöhnung. Entwöhnung um ≥ 25 % der stabilisierenden Dosis in Abständen von ≤ 4 Stunden, um die Ziele des hämodynamischen Algorithmus aufrechtzuerhalten.
3. Wenn der Patient aufgrund einer früheren Zellzuweisung Dobutamin erhält, sollte Dobutamin für die spätere Zuweisung ignoriert werden, die Entwöhnung sollte jedoch gemäß dem Protokoll fortgesetzt werden.

Wird bei Patienten mit einem gemessenen Herzindex < 2,5 angewendet

1. Beginnen Sie mit 5 µg/kg/Min. und erhöhen Sie die Dosis in Schritten von 3 µg/kg/Min. in 15-Minuten-Intervallen, bis C.I. ≥ 2,5 oder die maximale Dosis von 20 µg/kg/min wurde erreicht.
2. Beginnen Sie 4 Stunden nach der Umkehrung des niedrigen CI mit der Entwöhnung. Entwöhnung um ≥ 25 % der stabilisierenden Dosis in Abständen von ≤ 4 Stunden, um die Ziele des hämodynamischen Algorithmus aufrechtzuerhalten.
3. Wenn der Patient aufgrund einer früheren Zellzuweisung Dobutamin erhält, sollte Dobutamin für die spätere Zuweisung ignoriert werden, die Entwöhnung sollte jedoch gemäß dem Protokoll fortgesetzt werden.

Furosemid absetzen, wenn:

1. Tritt innerhalb der letzten 12 Stunden eine erhebliche Hypokaliämie (K+ = 155 mÄq/L) auf, kann die Behandlung erneut durchgeführt werden, wenn der vorherrschende Zustand nicht mehr besteht
2. Dialyseabhängigkeit
3. Oligurie (weniger als 0,5 ml/kg/Stunde) mit entweder Kreatinin > 3 oder klinischer Verdacht auf eine sich schnell entwickelnde ARF
4. In weniger als 24 Stunden wurden mehr als 800 mg verabreicht
5. Kreatinin steigt in jedem 24-Stunden-Zeitraum um > 1,5 mg/dl

1. Die Notwendigkeit einer CVVHD oder einer intermittierenden Hämodialyse muss vom behandelnden Arzt festgestellt werden.
2. CVC-Arm: Wenn das Flüssigkeitsmanagement durch Dialyse erreicht werden soll, müssen die Ziele für den Flüssigkeitshaushalt von den Ärzten festgelegt werden.
3. EVLW-Arm: Flüssigkeitshaushalt gemäß Algorithmus
4. Bei der intermittierenden HD wird empfohlen, pro Dialysesitzung nicht mehr als 2 Liter Nettonegativflüssigkeit zu entnehmen. Die Gesamtflüssigkeitsentfernung pro Lauf muss von den Ärzten geschätzt werden, um die CVP- oder GEDI-Ziele pro Algorithmus zu erreichen.

Konzentrieren Sie alle Tropfen und Nährstoffe, um das Flüssigkeitsvolumen so gering wie möglich zu halten. Intravenöse Flüssigkeit muss mit der Rate „Vene offen halten“ verabreicht werden.

EVLW-Arm: Patienten mit einem MAP > 60 und ohne Vasopressoren für > 12 Stunden, sowie Patienten mit einem gemessenen Herzindex > 2,5, die ebenfalls ein gemessenes GEDI >-Ziel haben.