Hemodynamika a extravaskulární plicní voda u akutního plicního poranění (HEAL)

Cíl: Celková I/O čistá záporná 50 ml/hod

Zahájení:

1. Kontinuální IV furosemid v dávce 3 mg/h nebo poslední známá dávka specifikovaná protokolem
2. Titrujte nahoru nebo dolů o 3 mg/h každou hodinu podle potřeby ke stanovení cíle diurézy
3. Nepřekračujte 30 mg/hod

Furosemid bolus:

1. Pokud není možné dosáhnout adekvátní diurézy při maximální dávce, může se pokusit o bolusování furosemidu následovně
2. Intravenózním bolusem podejte 30, pak 60, pak 80 a 120 mg – jednu bolusovou dávku každou hodinu, dokud výdej moči nevede k čisté negativní bilanci tekutin 1 ml/kg PBW/hod.
3. Zkoušky bolusování lze provádět libovolně, ale celková dávka furosemidu nesmí překročit 800 mg/24 hodin

10 ml/kg krystaloidu PBW (zaokrouhleno na nejbližších 70 ml) nebo 25 gramů albuminu co nejrychleji.

Proveďte termodiluci bezprostředně před a po a 60 minut po každém bolusu. Pokud se EVLW zvýší o > 2 ml/kg PBW do 60 minut po bolusu, nepodávejte žádné další bolusy až do příštího pravidelného plánovaného měření. Tato terapie je k dispozici pro pacienty s mapou < 60 nebo pro pacienty na vasopresorech, kteří mají také naměřený GEDI nižší než cíl

(lze použít samostatně nebo v kombinaci)

1. Norepinefrin - 0,05 mcg/kg/min - zvýšení, aby účinek nepřesáhl (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresin - 0,04 mezinárodních jednotek/hod
3. Fenylefrin - 7 mcg/min - se může zvýšit tak, aby účinek nepřesáhl 500 mcg/min.
4. Epinefrin – 1 mcg/min – se může zvýšit, aby účinek nepřesáhl 20 mcg/min.

Odstavení: Když MAP ≥ 60 mm/Hg na stabilní dávce vazopresoru, začněte snižovat vazopresor o více než nebo rovnou 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodiny k udržení MAP ≥ 60 mm/Hg.

(lze použít samostatně nebo v kombinaci)

1. Norepinefrin - 0,05 mcg/kg/min - zvýšení, aby účinek nepřesáhl (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresin - 0,04 mezinárodních jednotek/hod
3. Fenylefrin - 7 mcg/min - se může zvýšit tak, aby účinek nepřesáhl 500 mcg/min.
4. Epinefrin – 1 mcg/min – se může zvýšit, aby účinek nepřesáhl 20 mcg/min.

Odstavení: Když MAP ≥ 60 mm/Hg na stabilní dávce vazopresoru, začněte snižovat vazopresor o více než nebo rovnou 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodiny k udržení MAP ≥ 60 mm/Hg.

V experimentálním rameni jsou vazopresory léčebnou možností u pacientů s průměrným arteriálním tlakem < 60

1. Začněte na 5 mcg/kg/min a zvyšujte o 3 mcg/kg/min v 15minutových intervalech, dokud C.I. Bylo dosaženo ≥ 2,5 nebo maximální dávky 20 mcg/kg/min.
2. Začněte odstavovat 4 hodiny po zvrácení nízkého CI. Odstavte o ≥ 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodin, aby byly zachovány cíle hemodynamického algoritmu.
3. Pokud je pacient na dobutaminu v důsledku dřívějšího přidělení buněk, dobutamin by měl být ignorován pro účely následného přidělení, ale měl by být nadále vysazován podle protokolu.

Používá se u pacientů s naměřeným srdečním indexem < 2,5

1. Začněte na 5 mcg/kg/min a zvyšujte o 3 mcg/kg/min v 15minutových intervalech, dokud C.I. Bylo dosaženo ≥ 2,5 nebo maximální dávky 20 mcg/kg/min.
2. Začněte odstavovat 4 hodiny po zvrácení nízkého CI. Odstavte o ≥ 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodin, aby byly zachovány cíle hemodynamického algoritmu.
3. Pokud je pacient na dobutaminu v důsledku dřívějšího přidělení buněk, dobutamin by měl být ignorován pro účely následného přidělení, ale měl by být nadále vysazován podle protokolu.

Přestaňte furosemid, pokud:

1. Významná hypokalémie (K+ = 155 meq/l) se objeví během posledních 12 hodin a může být znovu zahájena, pokud převládající stav již neexistuje
2. Závislost na dialýze
3. Oligurie (méně než 0,5 ml/kg/hod.) buď s kreatininem > 3, nebo klinické podezření na rychle se vyvíjející ARF
4. Více než 800 mg bylo podáno za méně než 24 hodin
5. Kreatinin se zvyšuje o > 1,5 mg/dl za 24 hodin

1. Potřebu CVVHD nebo intermitentní hemodialýzu určí ošetřující lékaři.
2. Rameno CVC: Pokud má být hospodaření s tekutinami prováděno dialýzou, pak cíle rovnováhy tekutin určí lékaři.
3. Rameno EVLW: Rovnováha tekutin podle algoritmu
4. Při použití intermitentní HD se doporučuje, aby během dialýzy nebylo odstraněno více než 2 litry čisté negativní tekutiny. Celkové odstranění tekutiny za běh odhadnou lékaři k dosažení cílů CVP nebo GEDI podle algoritmu.

Když EVLW překročí 9 ml/kg PBW, zahájí se algoritmická léčba a pokračuje, dokud EVLW ≤9 ml/kg PBW nebo extubace, podle toho, co nastane dříve, jako tolerované (viz obrázek 6). Furosemid a objemová kontrakce jsou zahájeny, když je k dispozici dostatečné objemové předpětí (GEDI) k provedení objemové kontrakce jako prostředku ke snížení naměřené EVLW, aniž by došlo k současné hypoperfuzi. Podávání tekutin se také řídí změnami v EVLW. Zvýšení EVLW > 2 ml/kg PBW v důsledku podávání tekutin omezuje jakékoli další podávání tekutin až do dalšího plánovaného měření.

Naším konečným léčebným cílem je maximálně snížit EVLW směrem k normálnímu rozmezí – a tím zlepšit mechaniku plic a výměnu plynů – bez současného hemodynamického kompromisu a poranění koncových orgánů. Cítíme, že tento algoritmický terapeutický přístup zaměřený na cíl by měl zlepšit výsledek.

Cíl: Celková I/O čistá záporná 50 ml/hod

Zahájení:

1. Kontinuální IV furosemid v dávce 3 mg/h nebo poslední známá dávka specifikovaná protokolem
2. Titrujte nahoru nebo dolů o 3 mg/h každou hodinu podle potřeby ke stanovení cíle diurézy
3. Nepřekračujte 30 mg/hod

Furosemid bolus:

1. Pokud není možné dosáhnout adekvátní diurézy při maximální dávce, může se pokusit o bolusování furosemidu následovně
2. Intravenózním bolusem podejte 30, pak 60, pak 80 a 120 mg – jednu bolusovou dávku každou hodinu, dokud výdej moči nevede k čisté negativní bilanci tekutin 1 ml/kg PBW/hod.
3. Zkoušky bolusování lze provádět libovolně, ale celková dávka furosemidu nesmí překročit 800 mg/24 hodin

10 ml/kg krystaloidu PBW (zaokrouhleno na nejbližších 70 ml) nebo 25 gramů albuminu co nejrychleji.

Proveďte termodiluci bezprostředně před a po a 60 minut po každém bolusu. Pokud se EVLW zvýší o > 2 ml/kg PBW do 60 minut po bolusu, nepodávejte žádné další bolusy až do příštího pravidelného plánovaného měření. Tato terapie je k dispozici pro pacienty s mapou < 60 nebo pro pacienty na vasopresorech, kteří mají také naměřený GEDI nižší než cíl

(lze použít samostatně nebo v kombinaci)

1. Norepinefrin - 0,05 mcg/kg/min - zvýšení, aby účinek nepřesáhl (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresin - 0,04 mezinárodních jednotek/hod
3. Fenylefrin - 7 mcg/min - se může zvýšit tak, aby účinek nepřesáhl 500 mcg/min.
4. Epinefrin – 1 mcg/min – se může zvýšit, aby účinek nepřesáhl 20 mcg/min.

Odstavení: Když MAP ≥ 60 mm/Hg na stabilní dávce vazopresoru, začněte snižovat vazopresor o více než nebo rovnou 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodiny k udržení MAP ≥ 60 mm/Hg.

(lze použít samostatně nebo v kombinaci)

1. Norepinefrin - 0,05 mcg/kg/min - zvýšení, aby účinek nepřesáhl (NTE) 1 mcg/kg/min.
2. Vasopresin - 0,04 mezinárodních jednotek/hod
3. Fenylefrin - 7 mcg/min - se může zvýšit tak, aby účinek nepřesáhl 500 mcg/min.
4. Epinefrin – 1 mcg/min – se může zvýšit, aby účinek nepřesáhl 20 mcg/min.

Odstavení: Když MAP ≥ 60 mm/Hg na stabilní dávce vazopresoru, začněte snižovat vazopresor o více než nebo rovnou 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodiny k udržení MAP ≥ 60 mm/Hg.

V experimentálním rameni jsou vazopresory léčebnou možností u pacientů s průměrným arteriálním tlakem < 60

1. Začněte na 5 mcg/kg/min a zvyšujte o 3 mcg/kg/min v 15minutových intervalech, dokud C.I. Bylo dosaženo ≥ 2,5 nebo maximální dávky 20 mcg/kg/min.
2. Začněte odstavovat 4 hodiny po zvrácení nízkého CI. Odstavte o ≥ 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodin, aby byly zachovány cíle hemodynamického algoritmu.
3. Pokud je pacient na dobutaminu v důsledku dřívějšího přidělení buněk, dobutamin by měl být ignorován pro účely následného přidělení, ale měl by být nadále vysazován podle protokolu.

Používá se u pacientů s naměřeným srdečním indexem < 2,5

1. Začněte na 5 mcg/kg/min a zvyšujte o 3 mcg/kg/min v 15minutových intervalech, dokud C.I. Bylo dosaženo ≥ 2,5 nebo maximální dávky 20 mcg/kg/min.
2. Začněte odstavovat 4 hodiny po zvrácení nízkého CI. Odstavte o ≥ 25 % stabilizační dávky v intervalech ≤ 4 hodin, aby byly zachovány cíle hemodynamického algoritmu.
3. Pokud je pacient na dobutaminu v důsledku dřívějšího přidělení buněk, dobutamin by měl být ignorován pro účely následného přidělení, ale měl by být nadále vysazován podle protokolu.

Přestaňte furosemid, pokud:

1. Významná hypokalémie (K+ = 155 meq/l) se objeví během posledních 12 hodin a může být znovu zahájena, pokud převládající stav již neexistuje
2. Závislost na dialýze
3. Oligurie (méně než 0,5 ml/kg/hod.) buď s kreatininem > 3, nebo klinické podezření na rychle se vyvíjející ARF
4. Více než 800 mg bylo podáno za méně než 24 hodin
5. Kreatinin se zvyšuje o > 1,5 mg/dl za 24 hodin

1. Potřebu CVVHD nebo intermitentní hemodialýzu určí ošetřující lékaři.
2. Rameno CVC: Pokud má být hospodaření s tekutinami prováděno dialýzou, pak cíle rovnováhy tekutin určí lékaři.
3. Rameno EVLW: Rovnováha tekutin podle algoritmu
4. Při použití intermitentní HD se doporučuje, aby během dialýzy nebylo odstraněno více než 2 litry čisté negativní tekutiny. Celkové odstranění tekutiny za běh odhadnou lékaři k dosažení cílů CVP nebo GEDI podle algoritmu.

Koncentrujte všechny kapky a výživu, abyste co nejvíce minimalizovali objem tekutiny. Intravenózní tekutina, která má být podávána při zachování otevřené žíly.

Rameno EVLW: Pacienti s MAP > 60 a bez vazopresorů po dobu > 12 hodin, stejně jako pacienti s naměřeným srdečním indexem > 2,5, kteří mají také naměřený GEDI > cíl.