統合失調症の高齢患者における抗精神病薬の投与量を最小限に抑える。

抗精神病薬は、患者の年齢に関係なく、統合失調症の治療において中心的な役割を果たします。 老化は、抗精神病薬による副作用を含む薬物の副作用に対する感受性の増加と関連しています。 この懸念は、高齢患者に低用量の抗精神病薬を使用することを推奨する臨床ガイドラインに反映されています。 たとえば、エキスパート コンセンサス ガイドラインでは、リスペリドンを 65 歳以上の統合失調症患者に 1.25 ～ 3.5 mg/日で投与することを推奨しています。 オランザピンの推奨用量は 7.5 mg/日です。

抗精神病薬によるほとんどの副作用のリスクは用量に関連しており、アドヒアランスの低下と転帰の悪化に寄与します。 運動および自律神経系の副作用を含む「客観的」（外的に現れるという意味で）の悪影響に加えて、抗精神病薬は「神経受容性不快気分」と呼ばれる負の主観的幸福感とも関連していることが長い間認識されてきました。 "。 この悪影響は、アドヒアランスと回復に重大な意味を持ち、定型および非定型抗精神病薬の両方の運動副作用に関連する線条体 D2 受容体占有率のレベルにも関連しているため、最近文献で脚光を浴びています。 したがって、概念的には、錐体外路症状 (EPS) の微妙な非運動形態と見なすことができ、運動 EPS よりも低い用量で現れる可能性があり、20 年前に McEvoy によって記述された真の「神経遮断閾値」を実際に表している可能性があります。 したがって、抗精神病薬の最適な投与量 (D2 占有率の臨床レベル) は、より良い主観的経験につながり、抗精神病薬へのアドヒアランスが強化されると予想されます。

非定型抗精神病薬は、リスペリドンではなくオランザピンで確立された用量の効果で、体重増加と代謝の副作用に異なる効果を示すことが報告されています. プロラクチン上昇に対する用量の影響も報告されており、骨粗鬆症のリスクと、程度は低いが乳癌のリスクについて懸念が生じています. 最後に、運動の副作用はおそらく抗精神病薬の用量に関連した最もよく知られている結果であり、これは特にリスペリドンに当てはまります。 レメン等。 2,074 人の患者を含む、リスペリドンを用いた 12 の二重盲検試験の複合分析において、高用量の抗精神病薬が EPS の発症と関連していると報告されたことを示した。さらに、この要因の影響は高齢者でより顕著でした。 さらに、処方された抗精神病薬の累積量が多いほど、遅発性ジスキネジアを発症するリスクが高まることが報告されています。 これらの運動副作用は、しばしば日常生活活動を損なうだけでなく、転倒や誤嚥などの望ましくない出来事に関連すると予想されます。 さらに、EPS は認知機能障害と関連していると報告されていますが、EPS がこの認知障害に直接的および間接的にどの程度影響するかはまだ不明です。

リスペリドンとオランザピンは最も広く使用されている抗精神病薬であり、リスペリドンは米国で認知症の行動障害に使用するために販売されています。 さらに、どちらも一般的な形式で利用できるため、より広く利用できます。 私たちの臨床経験とCAMHでの予備データは、統合失調症の高齢患者の投与ガイドラインが普遍的に守られているわけではなく、患者の投与量は必ずしも年齢とともに調整されるとは限らないことを示唆しています（個人的なコミュニケーション、Dr Beth Sproule）. 用量に関連した懸念、年齢に関連した感受性、および非定型抗精神病薬で治療された認知症患者の過剰死亡率に関する最近の懸念を考えると、統合失調症患者の抗精神病薬の用量を年齢とともに徐々に減らすことは、合理的かつ標準的な方法です。 慎重に選択された統合失調症および関連する精神病性障害を有する 45 歳以上の患者 (n = 27) の自然主義的研究で、抗精神病薬の用量を段階的に減らすことに成功しました。 40% の減量 (平均用量 190 mg から 110 mg クロルプロマジン相当) は、6 か月後に精神病症状の増加を経験しなかったサンプルの 70% によって許容されました。 . さらに、精神病症状の悪化を示した被験者は、患者が安定した最後の投与量よりも神経弛緩薬の投与量をわずかに増加させることで数日以内に安定し、入院を必要とする患者はいなかった。 これらの結果は、統合失調症の若年患者における段階的な抗精神病薬の減量の安全性と臨床的価値が文書化されていることと一致しています。

統合失調症の成人患者を対象としたこれまでの PET 研究では、線条体ドーパミン D2 受容体の占有率が 65% を下回ると臨床反応は起こりそうになく、逆に占有率が 80% を超えると運動の副作用が発生する可能性が非常に高いことが示されています。 占有率に関するリスペリドンのこの治療域は、臨床治療用量の範囲である 2 ～ 6 mg と一致しており、2 mg の用量は 65 % の占有閾値にほとんど達していません。 統合失調症の高齢患者に対する臨床ガイドラインで推奨されている低用量範囲 (リスペリドンの場合は 1.25 ～ 3.5 mg) は、高齢患者の治療域がより低いことを示唆しています。 したがって、この用量範囲の上限またはこれらの上限を超える抗精神病薬の投与は、主観的または客観的な EPS に関連すると予想され、ガイドラインに従ってより低い投与量の試行を保証します。 実際、Tortらは、D2受容体に対する親和性に基づいて、非定型抗精神病薬の血漿レベルとD2占有率との関係をシミュレートし、EPSの存在下で抗精神病薬の用量を十分に半分にすることができ、結果として生じるD2占有率はD2 占有率の 65 ～ 80 % の治療範囲内に収まると予想されます。 統合失調症の高齢患者が実際に低用量で反応し、健康の維持を示す場合、これは次のメカニズムの1つまたは複数が関与している可能性があることを示唆しています:(a)所定の用量で、若い患者と同等の血漿レベルに達しています。 ）所与の血漿薬物レベルに対して、それらはより高い中心占有率を達成している、または（c）それらはより低いレベルの占有率で臨床反応を示しています。

リスペリドンとオランザピンの漸進的 40% 減量前後のドーパミン D2 受容体占有率を評価するための前向き研究を提案する。臨床ガイドラインで推奨されている用量範囲、すなわち、リスペリドンとオランザピンはそれぞれ 1.5 mg/日と 7.5 mg/日で、高齢患者には適用されません。 私たちの目標は、主観的および客観的な臨床評価を含む臨床転帰の変化を線条体ドーパミン D2 受容体の占有率に関連付け、これらの結果を文献の若い患者のデータと比較することです。