急性胸痛における冠動脈CT血管造影は費用対効果の高いリスク層別戦略である

背景と意義

標準治療のリスク階層化アルゴリズム (SOC):

Goldman et al4 が ED 患者の MI を予測する臨床アルゴリズムを記載して以来、過去 20 年間、心筋イベントの偽陰性率を低下させる臨床能力は改善されていません。 したがって、救急医（EP）は、救急外来受診中にACSまたはMIの決定的証拠がないため、さらなる観察と調査のために急性胸痛を呈する患者の大多数を入院させざるを得ません。偽陰性者は依然として CAD とともに自宅に送られます。偽陽性は CAD なしでも認められます。米国では毎年、大量の資源が消費されています1。

EP の現在の最先端技術には、臨床データ、心電図 (ECG)、心臓バイオマーカー 5 が含まれます (図 1)。 ゴールドマン予測ルールと ECG を使用する場合の限界は、これらが MI4-9 患者の心筋損傷の指標として鈍感であることです。 心臓バイオマーカーの感度と特異度は、胸痛の発症からの時間に比例します。 心筋トロポニンは心筋損傷の発症後 3 ～ 4 時間以内に上昇し始め、cTnI では最大 4 ～ 7 日間、cTnT10 では 10 ～ 14 日間上昇したままになる場合があります。 初期マーカーとしてのミオグロビンに対する熱意があります。ただし、ED ベースの試験では、ミオグロビンは非特異的です 11-16。心臓バイオマーカーは良好なパフォーマンスを示していますが、コストと入院率（偽陽性）は変化していません。 1999 年に、McCord ら 9 は、最初の 90 分間のポイントオブケア心臓バイオマーカーを検査し、ED 胸痛患者の AMI を除外するのに役立つかどうかを検討した単一施設の前向きコホート研究を発表しました。 ミオグロビン、トロポニン I、CK-MB を含む 3 つのバイオマーカーのさまざまな組み合わせでの事後分析とその結果の陰性的中率 (NPV) は、0 分、90 分、および 3 時間で 98 ～ 99% でした。 これらの結果は、CK-MB とミオグロビンの組み合わせとトロポニンとミオグロビンの両方の組み合わせで陰性的中率が一貫していることを示しました。 2004 年、Fesmire ら 17 は、別の前向き ED コホート研究で、急性心筋梗塞の早期発見と除外において 2 時間デルタ CK-MB レベルがミオグロビン レベルよりも優れており、30 日間の有害転帰について患者を効果的にリスク階層化できることを報告しました。 これらのEDベースの試験はどちらも、McCordらの試験での事後NPVが印象的であるにもかかわらず、MIの除外プロセスには入院と24時間の連続心臓手術が必要であるため、費用と入院率（偽陽性率）は同じままである。酵素検査。

急性胸痛を訴えて救急外来を受診した患者は、SOC リスク層別化アルゴリズムを受けて、苦情の病因を特定します (図 1)。 SOC のリスク階層化には、最初に臨床評価と ECG が含まれます。 ECG により ST 上昇 MI (STEMI) が明らかになった場合、患者は直ちに心臓カテーテル検査室で治療を受けます。 ECG が正常または不確定で、臨床的危険因子がある場合、患者は心臓バイオマーカー検査を受けます。 心臓バイオマーカーが陰性の場合、患者はさらなる検査のために入院します。 心臓バイオマーカーが陽性の場合、患者はさらなる検査のために心臓治療室 (CCU) に入院します。 臨床的危険因子がなく、ECG が正常であれば、患者はさらなる検査を行わずに退院できます 4-8 が、これが行われるのは患者のごく一部 (11%) です 9。 この実践リスク階層化アルゴリズムは引き続き SOC です。 しかし、ゴールドマン予測リスク アルゴリズム (ECG および症状) とトロポニン I (cTnI) < 0.3 の組み合わせでは、死亡、AMI、または血行再建の複合転帰のリスクが <1% である胸痛患者のグループを特定できませんでした18。 。 偽陽性率と偽陰性率を減らすために追加の検査を統合する必要性をさらに実証します。

ED の SOC リスク階層化に核灌流心臓検査を追加:

研究者らは、急性胸痛の SOC リスク階層化において、ED に運動負荷検査と心エコー図を追加することを研究しました。 運動負荷試験と心エコー図の両方は、心筋の特定の部分への動脈血流の最近の減少を定義できる核灌流を追加することで強化できます。 運動検査の既知の弱点 19 と、運動負荷検査と心エコー図の両方に核灌流増強を追加するコストのため、どちらの研究結果も標準治療のリスク階層化アルゴリズムに情報を提供していません 20-22。 さらに、胸痛患者に対する核研究の追加に明らかに過剰な費用がかかることを確認するための費用分析を行ったアプリオリな臨床研究は存在しなかった。 ただし、負荷試験は、冠状動脈疾患の有無を確定するものではないものの、血流制限狭窄を検出できるため、リスク階層化アルゴリズムに含める価値のある検査であると考えられています。

非侵襲性心臓イメージング: ED における SOC (CTA + SOC) のリスク階層化に冠状動脈 CT 血管造影 (CTA) を追加:

急性胸痛を呈する低リスクから中リスクのサブグループの患者において適切な意思決定を行うには、新しいツールが必要です。 おそらく、冠状動脈 CTA を組み込むことで、冠状動脈樹内のアテローム性動脈硬化負荷の量を定義する解剖学的ウィンドウを提供することにより、低リスクから中リスクの急性胸痛におけるリスク階層化アルゴリズムを費用対効果の高い方法で進めることができると仮定します。 近年、冠動脈の直接的な視覚化と評価を可能にする非侵襲性イメージング技術に大きな関心が集まっています (画像 A)。 冠状動脈は連続的に動いているため、冠状動脈樹の画像化は困難です。 この動きには、高い空間解像度と時間解像度の両方が必要です。 コンピュータ断層撮影 (CT) 技術の最近の進歩により、冠状動脈の画像化が可能になりました。 1984 年の電子ビーム CT (EBCT) の導入により、心臓の ECG 同期イメージングが初めて可能になりました。 1998 年に、4 つの検出器列を備えた最初のマルチ検出器スパイラル CT (MDCT) システムが導入され、EBCT よりも CT ガントリーの各回転でより多くの範囲をカバーできるようになりました。 それ以来、ガントリーの回転時間が減少し、時間分解能が向上しました。 検出器の数が増加したことで、サブミリメートルの空間分解能が可能になりました。 現時点では、64 スライス MDCT (画像 A) が冠状動脈 CTA のパフォーマンスに関する「最先端」技術とみなされていますが、デュアル ソースや 256 スライス MDCT を含む次世代スキャナーは現在評価中です。 文献中のいくつかの小規模な研究では、ED24-29 を呈する低リスクから中リスクの急性胸痛患者の安全かつ迅速なトリアージにおける冠動脈 CTA の有用性が示されています。 冠動脈 CTA の臨床上の利点の 1 つは、血流制限狭窄は検出できるが CAD は検出できない負荷試験とは異なることです。冠状動脈疾患の有無に加えて、血流制限狭窄も検出できます。 冠動脈 CTA の欠点は放射線被曝です。

冠動脈 CTA と侵襲的冠動脈造影を比較した複数の小規模な試験では、血行力学的に重大な CAD の検出に関して 86 ～ 99% の範囲の感度と 93 ～ 97% の範囲の特異度が実証されています。 これらの研究における冠動脈 CTA の陰性的中率 (NPV) は 95 ～ 99% の範囲で一様に高く、一方、評価不能セグメントの割合は 0 ～ 12% の範囲で低かった 23、30 ～ 34。 多施設共同の国際的な CORE-64 試験の結果は、2007 年の米国心臓協会の科学セッションで議論され、CAD が疑われるか既知でアガットストン カルシウム スコアが 600 未満である 291 人の患者を対象に、冠動脈 CTA の診断性能をインターベンショナル冠動脈造影と比較して評価しました。 患者ごとに、重大な CAD の検出に対する冠動脈 CTA の感度と特異度は 85% と 90% であり、陽性と NPV は 91% と 83% でした 35。 さらに、2007 年に Meijboom ら 36 は、重大な CAD を有する推定事前検査確率が低い、中程度、または高い症候性患者における冠動脈 CTA の有用性について報告しました。 研究に参加した254人の患者のうち、冠動脈CTAによって疾患がないと判明した低リスク群と中リスク群の患者全員が、後に侵襲的冠動脈造影によって疾患がないと判定されたと著者らは判断した。 急性胸痛を訴えて救急外来を受診した患者は、冠動脈CTAによるより迅速なトリアージを受けられる可能性があり、診断が迅速化され、病院の負担が軽減され、さらなる検査費用が削減される可能性がある。

SOC リスク階層化アルゴリズム (CTA + SOC) に冠状動脈 CTA を追加した場合の集団のコスト分析に関する追加レポート:

2007 年に Journal of the American College of Cardiology に発表された Goldstein らの研究では、著者らは、冠動脈 CTA を受けたグループと冠動脈 CTA を受けなかったグループでは、インデックス訪問中の ED 費用が有意に低かったと報告しました。 。 しかし、この費用の差は主に、他の検査、特に核画像診断に関連する費用ではなく、救急病院での滞在期間の短縮によるものでした。 このコスト分析は、インデックス ED の訪問のみに限定されました。なぜなら、この研究は費用ではなく結果を重視しているからです。 追加の費用データは収集されませんでしたが、結果の追跡調査は 6 か月間行われました。

2008 年のシカゴ米国心臓病学会で発表された予備的な費用対効果データでは、次のように報告されています。無症状の消防士 495 人をスクリーニングするためのプロトコールに冠動脈 CT のカルシウムスコアを含めたところ、研究者は対象者を効果的にトリアージしてフォローアップの冠動脈 CTA を行うか、さらなる検査を行わずに職場に戻すことができ、コストを削減できました。 発表された別の報告書では、研究者らは、心臓病患者のリスク層別化に冠状動脈CTAを組み込むことで、外来心臓病クリニックのコストが削減され、6か月にわたる心筋灌流イメージングや運動用トレッドミル検査の必要性が減少したと結論付けた。 さらに、医師はより多くの冠動脈疾患を特定し、より積極的な脂質管理を提供できるようになりました。

これらのデータは、コストと結果の研究が冠状動脈 CTA の役割を測定し定義する研究の最前線にあることを示しています。 冠状動脈 CTA は急性胸痛の領域では非常に革新的であるため、コストを検討した出版された研究は不足しています。その代わり、文献の大部分は転帰を調査しており、主に心臓病学によって作成されています。

冠動脈 CTA を SOC に追加した場合の医療コストへの影響 (CTA + SOC)。冠動脈 CTA は正常な冠動脈を示しています。

さらなる検査を行わずに CAD がないことが判明した患者を救急外来から退院させる場合のコストの影響は印象的です。 2008 年 5 月、要約形式のデータが Academic EM に発表され、著者らは 30 日目に ED で冠動脈 CTA を受けた 568 人の見込み患者における良好な NPV を報告しました。 これらのレポートには、設計、方法論、アプリオリ仮説の検出力計算の記述が欠けていました。 したがって、急性胸痛における冠状動脈 CTA の適用について、より決定的な先験的な費用と結果の臨床研究の必要性が正当化されます。 この研究の効果は、このイノベーションを心臓リスク階層化モデル、特に急性に現れる胸痛に適用する際に、臨床現場の状況を定義し、変えることになるでしょう。 急性胸痛に対する冠状動脈 CTA の導入は革新であり、最も効果が得られる患者を特定するには十分に実施された臨床試験が必要です。無症状の患者、低リスク、中リスク、および/または高リスクの急性胸痛患者に適用すべきかどうかは依然として疑問である。