L'angiografia TC coronarica nel dolore toracico acuto è una strategia di stratificazione del rischio economicamente vantaggiosa

Contesto e significato

Algoritmo di stratificazione del rischio standard di cura (SOC):

Negli ultimi 20 anni, da quando Goldman et al.4 hanno descritto un algoritmo clinico per predire l'IM nei pazienti con ED, la capacità clinica di ridurre il tasso di falsi negativi per gli eventi miocardici non è migliorata. Pertanto, il medico di emergenza (EP) è obbligato ad ammettere in ospedale la maggior parte dei pazienti che presentano dolore toracico acuto per ulteriori osservazioni e indagini a causa di prove inconcludenti di SCA o IM durante la visita indice in PS; i falsi negativi vengono ancora inviati a casa con il CAD; e i falsi positivi sono ammessi senza CAD; rappresentando un consumo significativo di risorse ogni anno negli Stati Uniti1.

L'attuale stato dell'arte per gli EP include dati clinici, elettrocardiogrammi (ECG) e biomarcatori cardiaci5 (Fig. 1). I limiti dell'utilizzo della regola predittiva di Goldman e dell'ECG è che sono indicatori insensibili di danno miocardico nei pazienti con MI4-9. La sensibilità e la specificità dei biomarcatori cardiaci è proporzionale al tempo dall'insorgenza del dolore toracico. La troponina cardiaca inizia a salire entro 3-4 ore dall'insorgenza del danno miocardico e può rimanere elevata fino a 4-7 giorni per cTnI e 10-14 giorni per cTnT10. C'è entusiasmo per la mioglobina come marcatore precoce; tuttavia, la mioglobina non è specifica11-16 Negli studi basati sulla disfunzione erettile; i biomarcatori cardiaci hanno funzionato bene ma non hanno modificato il costo e il tasso di ricovero (falsi positivi). Nel 1999, McCord et al.9 hanno pubblicato uno studio prospettico di coorte in un singolo centro che ha esaminato i biomarcatori cardiaci del punto di cura durante i primi 90 minuti e se potevano aiutare a escludere l'IMA nel paziente con dolore toracico in DE. L'analisi post-hoc e il risultante valore predittivo negativo (NPV) erano dal 98 al 99% al tempo 0 minuti, 90 minuti e 3 ore con varie combinazioni dei tre biomarcatori tra cui mioglobina, troponina I e CK-MB. Questi risultati hanno dimostrato una coerenza dei valori predittivi negativi con entrambe le combinazioni di CK-MB con mioglobina pari a Troponina con mioglobina. Nel 2004, Fesmire, et al.17 hanno riportato in un altro studio prospettico di coorte ED che un livello delta di CK-MB a 2 ore supera il livello di mioglobina nell'identificazione precoce ed esclusione dell'IM acuto e può efficacemente stratificare il rischio dei pazienti per esiti avversi a 30 giorni. In entrambi questi studi basati sull'ED, nonostante l'impressionante NPV post-hoc nello studio McCord et al, il costo e il tasso di ricovero (falsi positivi) rimangono gli stessi poiché il processo di esclusione dell'IM richiede il ricovero e 24 ore di test cardiaco seriale test enzimatico.

I pazienti che si presentano all'ED con dolore toracico acuto vengono sottoposti all'algoritmo di stratificazione del rischio SOC per determinare l'eziologia del reclamo (Figura 1). La stratificazione del rischio SOC include inizialmente la valutazione clinica e un ECG. Se l'ECG rivela un IM con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), il paziente viene trattato immediatamente nel laboratorio di cateterismo cardiaco. Se l'ECG è normale o indeterminato e sono presenti fattori di rischio clinico, il paziente verrà sottoposto a test dei biomarcatori cardiaci. Se i biomarcatori cardiaci sono negativi, il paziente verrà quindi ricoverato in ospedale per ulteriori test. Se i biomarcatori cardiaci sono positivi, il paziente verrà ricoverato presso l'unità di cura cardiaca (CCU) per ulteriori test. Se i fattori di rischio clinico sono assenti e l'ECG è normale, il paziente può essere dimesso senza ulteriori accertamenti4-8, tuttavia ciò viene praticato in una piccola percentuale (11%) di pazienti9. Questo algoritmo di stratificazione del rischio pratica continua ad essere il SOC. Tuttavia, la combinazione dell'algoritmo di rischio predittivo di Goldman (ECG e sintomi) con una troponina I (cTnI) < 0,3 non è stata in grado di identificare un gruppo di pazienti con dolore toracico a <1% di rischio per l'esito composito di morte, IMA o rivascolarizzazione18 . Dimostrando ulteriormente la necessità di integrare ulteriori test che ridurranno i tassi di falsi positivi e falsi negativi.

Aggiunta del test cardiaco di perfusione nucleare alla stratificazione del rischio SOC nel pronto soccorso:

I ricercatori hanno studiato l'aggiunta di test da sforzo da sforzo ed ecocardiogrammi nell'ED nella stratificazione del rischio SOC di dolore toracico acuto. Sia il test da sforzo che l'ecocardiogramma possono essere migliorati con l'aggiunta della perfusione nucleare che può definire una recente riduzione del flusso arterioso a specifici segmenti del miocardio. A causa della nota debolezza del test da sforzo 19 e del costo dell'aggiunta del potenziamento della perfusione nucleare sia al test da sforzo da sforzo che all'ecocardiogramma, nessuno dei due risultati dello studio ha informato l'algoritmo di stratificazione del rischio standard di cura 20-22. Inoltre, nessuna ricerca clinica apriori aveva eseguito un'analisi dei costi per confermare l'evidente spesa eccessiva dell'aggiunta dello studio nucleare nei pazienti con dolore toracico. Tuttavia, lo stress test è considerato un test degno di essere incluso nell'algoritmo di stratificazione del rischio perché è in grado di rilevare stenosi che limitano il flusso, sebbene non stabilisca la presenza o l'assenza di malattia coronarica.

Aggiunta dell'imaging cardiaco non invasivo: angiografia TC coronarica (CTA) al SOC (CTA + SOC) stratificazione del rischio in PS:

Un processo decisionale appropriato nel sottogruppo di pazienti a rischio da basso a intermedio che presentano dolore toracico acuto richiede nuovi strumenti. Postuliamo che forse l'incorporazione della CTA coronarica può, fornendo una finestra anatomica che definisce la quantità di carico aterosclerotico all'interno dell'albero coronarico, far avanzare l'algoritmo di stratificazione del rischio nel dolore toracico acuto a rischio basso e intermedio in modo conveniente. Negli ultimi anni, c'è stato molto interesse per le tecniche di imaging non invasive che consentono la visualizzazione diretta e la valutazione delle arterie coronarie (Immagine A). L'albero coronarico è difficile da visualizzare a causa del movimento continuo delle arterie coronarie. Questo movimento richiede un'elevata risoluzione spaziale e temporale. I recenti progressi nelle tecniche di tomografia computerizzata (TC) hanno reso possibile l'imaging delle arterie coronarie. L'introduzione della TC a fascio di elettroni (EBCT) nel 1984 ha consentito per la prima volta l'imaging del cuore sincronizzato con l'ECG. Nel 1998 è stato introdotto il primo sistema MDCT (Multiple Detector Spiral CT) con 4 file di rilevatori, che consente un maggiore volume di copertura ad ogni rotazione del gantry CT rispetto all'EBCT. 23 Da allora, i tempi di rotazione del gantry sono diminuiti, con conseguente miglioramento della risoluzione temporale. Un aumento del numero di rilevatori ha consentito una risoluzione spaziale submillimetrica. Al momento, la MDCT a 64 sezioni (Immagine A) è considerata la tecnologia "all'avanguardia" per l'esecuzione della CTA coronarica, sebbene la prossima generazione di scanner, tra cui la doppia sorgente e la MDCT a 256 sezioni, sia attualmente in fase di valutazione. Diversi piccoli studi in letteratura hanno dimostrato l'utilità della TC coronarica nel triage rapido e sicuro di pazienti con dolore toracico acuto a rischio da basso a intermedio che si presentano all'ED24-29. Uno dei vantaggi clinici della CTA coronarica è che, a differenza dello stress test che può rilevare stenosi limitanti il ​​flusso ma non CAD; può rilevare stenosi che limitano il flusso oltre alla presenza o all'assenza di malattia coronarica. Lo svantaggio della CTA coronarica è l'esposizione alle radiazioni.

Molteplici piccoli studi che confrontano la CTA coronarica con l'angiografia coronarica invasiva hanno dimostrato sensibilità che vanno dall'86 al 99% e specificità che vanno dal 93 al 97% per il rilevamento di CAD emodinamicamente significativo. Il valore predittivo negativo (VPN) della CTA coronarica in questi studi era uniformemente alto, compreso tra 95 e 99%, mentre i tassi di segmenti non valutabili erano bassi, compresi tra 0 e 12%23, 30-34. I risultati dello studio multicentrico internazionale CORE-64 sono stati discussi durante le sessioni scientifiche dell'American Heart Association del 2007, valutando le prestazioni diagnostiche della CTA coronarica rispetto all'angiografia coronarica interventistica in 291 pazienti con CAD sospetta o nota e punteggio di calcio di Agatston <600. Su base per paziente, la sensibilità e la specificità della CTA coronarica per il rilevamento di CAD significativa erano dell'85% e del 90%, mentre positivi e NPV erano del 91% e dell'83%35. Inoltre, nel 2007, Meijboom et al.36 hanno riportato l'utilità della CTA coronarica in pazienti sintomatici con probabilità pre-test stimata bassa, intermedia o alta di avere CAD significativa. Dei 254 pazienti arruolati nello studio, gli autori hanno determinato che tutti i pazienti in entrambi i gruppi a rischio basso e intermedio che sono stati trovati non affetti da malattia coronarica da CTA sono stati successivamente determinati a non avere malattia da angiografia coronarica invasiva. I pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore toracico acuto potrebbero potenzialmente sottoporsi a un triage più rapido con CTA coronarica, accelerare la diagnosi, ridurre l'ospedale e ulteriori costi dei test.

Rapporti aggiuntivi sulle analisi dei costi nelle popolazioni quando si aggiunge CTA coronarica all'algoritmo di stratificazione del rischio SOC (CTA + SOC):

In uno studio di Goldstein et al pubblicato nel 2007 sul Journal of the American College of Cardiology, gli autori hanno riferito che il costo ED durante la visita indice era significativamente inferiore nel gruppo che ha ricevuto la CTA coronarica rispetto al gruppo che non ha ricevuto la CTA coronarica. . Tuttavia, questa differenza di costo era principalmente dovuta a una diminuzione della durata della degenza in PS piuttosto che al costo associato ad altri test, in particolare l'imaging nucleare. Questa analisi dei costi è stata limitata alle sole visite indice al pronto soccorso; poiché lo studio è stato alimentato per i risultati, non per i costi. Non sono stati raccolti dati sui costi aggiuntivi, sebbene il follow-up dei risultati fosse di 6 mesi.

I dati preliminari sui risultati dei costi presentati alla riunione dell'American College of Cardiology di Chicago del 2008 hanno riportato che; quando si includevano i punteggi del calcio della TC coronarica nel protocollo per lo screening di 495 vigili del fuoco asintomatici, i ricercatori sono stati in grado di classificare efficacemente i soggetti in CTA coronarico di follow-up o rimandarli al lavoro senza ulteriori controlli, riducendo così i costi. In un altro rapporto presentato, i ricercatori hanno concluso che il costo è stato ridotto in una clinica di cardiologia ambulatoriale incorporando la CTA coronarica nella stratificazione del rischio dei pazienti cardiopatici, con conseguente riduzione della necessità di imaging della perfusione miocardica e test su tapis roulant per un periodo di 6 mesi. Inoltre, i medici sono stati in grado di identificare più malattie coronariche e fornire una gestione più aggressiva dei lipidi.

Questi dati illustrano come gli studi sui costi e sui risultati siano in prima linea nella ricerca che sta misurando e definendo il ruolo della CTA coronarica. La CTA coronarica è così innovativa nel dominio del dolore toracico acuto, c'è una scarsità di lavori pubblicati che guardano al costo; invece, la maggior parte della letteratura esamina i risultati ed è prodotta principalmente dalla cardiologia.

Implicazioni sui costi sanitari quando si aggiunge CTA coronarico al SOC (CTA + SOC); e la CTA coronarica mostra arterie coronarie normali:

Le implicazioni in termini di costi della potenziale dimissione dal pronto soccorso di pazienti che risultano esenti da CAD senza ulteriori test sono impressionanti. Nel maggio del 2008, i dati in forma astratta sono stati presentati in Academic EM dove gli autori hanno riportato un buon NPV in 568 potenziali pazienti che hanno ricevuto CTA coronarica in PS a 30 giorni. Questi rapporti mancavano di una descrizione del progetto, della metodologia e di un calcolo della potenza dichiarata di un'ipotesi a priori. Pertanto, è giustificata la necessità di una ricerca clinica più definitiva sui costi e sui risultati a priori nell'applicazione della CTA coronarica nel dolore toracico acuto. L'effetto di questo lavoro definirà e cambierà il panorama della pratica clinica quando si applica questa innovazione al modello di stratificazione del rischio cardiaco, in particolare nel dolore toracico acuto. Abbracciare l'incorporazione della CTA coronarica nel dolore toracico acuto è un'innovazione che richiederà studi clinici ben eseguiti per definire i pazienti che ne beneficeranno maggiormente; se debba essere applicato a pazienti asintomatici, pazienti con dolore toracico acuto a basso, intermedio e/o alto rischio rimane la questione.