Koronar CT-angiografi vid akut bröstsmärta är en kostnadseffektiv riskstratifieringsstrategi

Bakgrund och betydelse

Standard-of-care risk-stratification algorithm (SOC):

Under de senaste 20 åren sedan Goldman et al4 beskrev en klinisk algoritm för att förutsäga hjärtinfarkt hos ED-patienter, har den kliniska förmågan att minska den falska negativa frekvensen för myokardhändelser inte förbättrats. Därför är akutläkaren (EP) tvungen att lägga in majoriteten av patienterna som uppvisar akut bröstsmärta på sjukhuset för vidare observation och utredning på grund av ofullständiga bevis för ACS eller MI under index ED-besöket; falsknegativ skickas fortfarande hem med CAD; och falskt positiva är tillåtna utan CAD; står för en betydande resursförbrukning varje år i USA1.

Den aktuella tekniken för EP inkluderar kliniska data, elektrokardiogram (EKG) och hjärtbiomarkörer5 (Fig. 1). Begränsningarna med att använda Goldman-förutsägelseregeln och EKG är att de är okänsliga indikatorer på myokardskada hos patienter med MI4-9. Känsligheten och specificiteten för hjärtbiomarkörer är proportionell mot tiden från början av bröstsmärta. Hjärttroponin börjar stiga inom 3-4 timmar efter uppkomsten av myokardskada och kan förbli ökat i upp till 4-7 dagar för cTnI och 10-14 dagar för cTnT10. Det finns entusiasm för myoglobin som en tidig markör; dock är myoglobin ospecifik11-16 I ED-baserade försök; hjärtbiomarkörer har fungerat bra men har inte förändrat kostnaden och intagningsfrekvensen (falskt positiva). År 1999 publicerade McCord et al9 en prospektiv kohortstudie med ett enda centrum som undersökte hjärtbiomarkörer under de första 90 minuterna och om de kunde hjälpa till att utesluta AMI hos patienter med ED-bröstsmärta. Post-hoc-analysen och det resulterande negativa prediktiva värdet (NPV) var 98 till 99 % vid tiden 0 minuter, 90 minuter och 3 timmar med olika kombinationer av de tre biomarkörerna inklusive myoglobin, troponin I och CK-MB. Dessa resultat visade en konsekvens av negativa prediktiva värden med båda kombinationerna av CK-MB med myoglobin lika med Troponin med myoglobin. År 2004 rapporterade Fesmire, et al17 i en annan prospektiv ED-kohortstudie att en 2-timmars delta CK-MB-nivå överträffar myoglobinnivån vid tidig identifiering och uteslutning av akut hjärtinfarkt och effektivt kan riskstratifiera patienter för 30-dagars negativa utfall. I båda dessa ED-baserade försök, trots den imponerande post-hoc NPV i McCord et al-studien, förblir kostnaden och antagningsfrekvensen (falskt positiva) desamma eftersom den uteslutande MI-processen kräver inläggning och 24 timmars seriell hjärtinfarkt enzymtestning.

Patienter som uppvisar akut bröstsmärta på akuten genomgår SOC-riskstratifieringsalgoritmen för att fastställa etiologin för klagomålet (Figur 1). SOC-riskstratifieringen inkluderar initialt den kliniska bedömningen och ett EKG. Om EKG avslöjar en ST-höjd MI (STEMI) behandlas patienten omedelbart i hjärtkateteriseringslaboratoriet. Om EKG är normalt eller obestämt, och det finns kliniska riskfaktorer, kommer patienten att genomgå hjärtbiomarkörtest. Om hjärtbiomarkörerna är negativa kommer patienten att läggas in på sjukhuset för ytterligare testning. Om hjärtbiomarkörerna är positiva kommer patienten att läggas in på hjärtvårdsenheten (CCU) för ytterligare testning. Om de kliniska riskfaktorerna saknas och EKG är normalt kan patienten skrivas ut utan ytterligare test4-8, men detta praktiseras hos en liten andel (11%) av patienterna9. Denna praxis riskstratifieringsalgoritm fortsätter att vara SOC. Kombinationen av Goldman-prediktorriskalgoritmen (EKG och symtom) med en Troponin I (cTnI) < 0,3 kunde dock inte identifiera en grupp bröstsmärtapatienter med <1 % risk för det sammansatta resultatet av död, AMI eller revaskularisering18 . Ytterligare demonstrerar behovet av integrering av ytterligare tester som kommer att minska antalet falskt positiva och falskt negativa.

Att lägga till kärnperfusionshjärttestning till SOC-riskstratifieringen i ED:

Utredare har studerat att lägga till träningsstresstestning och ekokardiogram i ED i SOC risk-stratifiering av akut bröstsmärta. Både träningsstresstestet och ekokardiogrammet kan förbättras med tillägg av nukleär perfusion som kan definiera nyligen minskad artärflöde till specifika segment av myokardiet. På grund av den kända svagheten i träningstestning 19 och kostnaden för att lägga till nukleär perfusionsförstärkning till både träningsstresstestet och ekokardiogrammet, har ingen av studieresultaten informerat standard-of-care risk-stratifieringsalgoritmen20-22. Dessutom hade ingen apriori klinisk forskning utfört en kostnadsanalys för att bekräfta den uppenbara överdrivna kostnaden för att lägga till nukleära studier på patienter med bröstsmärta. Stresstestning anses dock vara ett värdigt test att inkludera i riskstratifieringsalgoritmen eftersom det kan upptäcka flödesbegränsande stenos, men fastställer inte närvaron eller frånvaron av kranskärlssjukdom.

Lägga till icke-invasiv hjärtavbildning: Koronar CT angiografi (CTA) till SOC (CTA + SOC) riskstratifiering i ED:

Lämpligt beslutsfattande i undergruppen med låg till medelrisk av patienter med akut bröstsmärta kräver nya verktyg. Vi postulerar att inkorporeringen av koronar CTA kanske kan, genom att tillhandahålla ett anatomiskt fönster som definierar mängden aterosklerotisk belastning inom kranskärlsträdet, föra fram riskstratifieringsalgoritmen vid akut bröstsmärta med låg till medelrisk på ett kostnadseffektivt sätt. Under de senaste åren har det funnits ett stort intresse för icke-invasiva avbildningstekniker som möjliggör direkt visualisering och bedömning av kranskärlen (bild A). Det är svårt att avbilda kransträdet på grund av den kontinuerliga rörelsen av kransartärerna. Denna rörelse kräver både hög rumslig och tidsmässig upplösning. De senaste framstegen inom datortomografi (CT)-tekniker har gjort avbildning av kranskärlen möjlig. Införandet av elektronstråle-CT (EBCT) 1984 möjliggjorde först EKG-synkroniserad avbildning av hjärtat. 1998 introducerades det första multipeldetektorspiral-CT-systemet (MDCT) med 4 detektorrader, vilket möjliggör större täckningsvolym med varje rotation av CT-portalen än EBCT. 23 Sedan dess har portalrotationstiderna minskat, vilket resulterat i förbättrad tidsupplösning. En ökning av antalet detektorer har möjliggjort rumslig upplösning under millimeter. Vid denna tidpunkt anses MDCT med 64 skivor (bild A) vara den "state of the art"-tekniken för prestanda av koronar CTA, även om nästa generations skannrar, inklusive dubbelkälla och 256 skivor MDCT för närvarande är under utvärdering. Flera små studier i litteraturen har visat användbarheten av koronar CTA i en säker och snabb triage av patienter med akut bröstsmärta med låg till medelrisk som uppvisar ED24-29. En av de kliniska fördelarna med koronar CTA är att till skillnad från stresstester som kan upptäcka flödesbegränsande stenos men inte CAD; den kan upptäcka flödesbegränsande stenos förutom närvaro eller frånvaro av kranskärlssjukdom. Nackdelen med koronar CTA är exponeringen för strålning.

Flera små försök som jämförde koronar CTA med invasiv kranskärlsangiografi har visat på känsligheter som sträcker sig från 86-99% och specificiteter från 93-97% för detektion av hemodynamiskt signifikant CAD. Det negativa prediktiva värdet (NPV) av koronar CTA i dessa studier var jämnt högt, varierande från 95-99%, medan andelen icke-utvärderbara segment var låga, från 0-12%23, 30-34. Resultaten av den internationella multicenterstudien CORE-64 diskuterades vid American Heart Association Scientific Sessions 2007, där man utvärderade den diagnostiska prestandan av koronar CTA jämfört med interventionell kranskärlsangiografi hos 291 patienter med misstänkt eller känd CAD och Agatston-kalciumpoäng <600. På patientbasis var sensitiviteten och specificiteten för koronar CTA för detektion av signifikant CAD 85 % och 90 %, medan positiva och NPV var 91 % och 83 %35. Under 2007 rapporterade Meijboom et al36 dessutom om användbarheten av koronar CTA hos symtomatiska patienter med låg, medelhög eller hög uppskattad sannolikhet före testet att ha signifikant CAD. Av de 254 patienter som inkluderades i studien fastställde författarna att alla patienter i både låg- och medelriskgrupperna som visade sig inte ha någon sjukdom genom koronar CTA senare fastställdes att de inte hade någon sjukdom genom invasiv kranskärlsangiografi. Patienter som kommer till akutmottagningen med akut bröstsmärta kan potentiellt genomgå snabbare triage med koronar CTA, snabbdiagnos, sänkning av sjukhus och ytterligare testkostnader.

Ytterligare rapporter om kostnadsanalyser i populationer när kranskärls-CTA läggs till SOC-riskstratifieringsalgoritmen (CTA + SOC):

I en studie av Goldstein et al publicerad 2007 i Journal of the American College of Cardiology rapporterade författarna att ED-kostnaden under indexbesöket var betydligt lägre i gruppen som fick kranskärls-CTA jämfört med gruppen som inte fick koronar-CTA . Men denna kostnadsskillnad berodde främst på en minskning av vistelsetiden i ED snarare än kostnaden förknippad med andra tester, särskilt nukleär avbildning. Denna kostnadsanalys begränsades till enbart index ED-besök; eftersom studien var baserad på resultat, inte kostnad. Inga ytterligare kostnadsdata samlades in, även om utfallsuppföljningen var 6 månader.

Preliminära kostnadsdata som presenterades vid Chicago 2008 American College of Cardiology möte rapporterade att; När forskare inkluderade kalciumpoäng för koronar CT i protokollet för att screena 495 asymtomatiska brandmän kunde forskarna effektivt triage försökspersoner till uppföljande kranskärls-CTA eller skicka dem tillbaka till arbetet utan ytterligare upparbetning, vilket minskade kostnaderna. I en annan rapport som presenterades drog forskarna slutsatsen att kostnaden minskade på en poliklinisk kardiologisk klinik genom att införliva koronar CTA i riskskiktningen av hjärtpatienter, vilket ledde till minskat behov av myokardperfusionsavbildning och träning på löpband under en 6-månadersperiod. Dessutom kunde läkarna identifiera mer kranskärlssjukdom och ge mer aggressiv lipidhantering.

Dessa data illustrerar hur kostnads- och resultatstudier ligger i framkant av forskningen som mäter och definierar rollen av koronar CTA. Den koronar CTA är så innovativ inom området akut bröstsmärta, det finns en brist på publicerade arbeten som tittar på kostnaden; istället undersöker majoriteten av litteraturen utfall och produceras främst av kardiologi.

Sjukvårdskostnadsimplikationer när man lägger till koronar CTA till SOC (CTA + SOC); och kranskärls-CTA visar normala kranskärl:

Kostnadskonsekvenserna av att eventuellt skriva ut patienter från ED som befinns vara fria från CAD utan ytterligare tester är imponerande. I maj 2008 presenterades data i abstrakt form i Academic EM där författarna rapporterade god NPV hos 568 potentiella patienter som fick koronar CTA i ED efter 30 dagar. Dessa rapporter saknade en beskrivning av design, metodik och en angiven effektberäkning av en a priori-hypotes. Behovet av mer definitiva apriori-kostnader och kliniska resultat vid tillämpningen av koronar CTA vid akut bröstsmärta är därför motiverat. Effekten av detta arbete kommer att definiera och förändra det kliniska praxislandskapet när denna innovation tillämpas på riskstratifieringsmodellen för hjärtat, särskilt vid akuta bröstsmärtor. Att anamma inkorporeringen av koronar CTA i akut bröstsmärta är en innovation som kommer att kräva väl utförda kliniska prövningar för att definiera de patienter som kommer att gynnas mest; Frågan är om det ska tillämpas på asymtomatiska patienter, låg-, medel- och/eller högriskpatienter med akut bröstsmärta.