Angiografia wieńcowa CT w ostrym bólu w klatce piersiowej jest efektywną kosztowo strategią stratyfikacji ryzyka

Tło i znaczenie

Algorytm stratyfikacji ryzyka według standardu opieki (SOC):

W ciągu ostatnich 20 lat, odkąd Goldman i wsp. 4 opisali kliniczny algorytm przewidywania zawału mięśnia sercowego u pacjentów z ostrym dyżurem, kliniczna zdolność do zmniejszenia odsetka wyników fałszywie ujemnych w przypadku incydentów mięśnia sercowego nie uległa poprawie. W związku z tym lekarz medycyny ratunkowej (EP) jest zmuszony przyjąć do szpitala większość pacjentów zgłaszających się z ostrym bólem w klatce piersiowej do dalszej obserwacji i badań z powodu niejednoznacznych dowodów na OZW lub MI podczas wizyty na SOR; wyniki fałszywie ujemne są nadal wysyłane do domu z CAD; a wyniki fałszywie dodatnie są dopuszczane bez CAD; co roku odpowiada za znaczne zużycie zasobów w USA1.

Aktualny stan wiedzy na temat EP obejmuje dane kliniczne, elektrokardiogramy (EKG) i biomarkery sercowe5 (ryc. 1). Ograniczenia stosowania reguły przewidywania Goldmana i EKG polegają na tym, że są one niewrażliwymi wskaźnikami uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z MI4-9. Czułość i swoistość biomarkerów sercowych jest proporcjonalna do czasu, jaki upłynął od wystąpienia bólu w klatce piersiowej. Troponina sercowa zaczyna wzrastać w ciągu 3-4 godzin po wystąpieniu uszkodzenia mięśnia sercowego i może pozostać podwyższona do 4-7 dni dla cTnI i 10-14 dni dla cTnT10. Istnieje entuzjazm dla mioglobiny jako wczesnego markera; jednak mioglobina jest niespecyficzna11-16 W badaniach opartych na zaburzeniach erekcji; biomarkery sercowe działały dobrze, ale nie zmieniły kosztów i wskaźnika przyjęć (fałszywie dodatnie). W 1999 roku McCord i wsp.9 opublikowali jednoośrodkowe prospektywne badanie kohortowe, w którym oceniano biomarkery sercowe w miejscu opieki w ciągu pierwszych 90 minut i sprawdzano, czy mogą one pomóc w wykluczeniu AMI u pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej. Analiza post-hoc i wynikowa ujemna wartość predykcyjna (NPV) wynosiły od 98 do 99% w czasie 0 minut, 90 minut i 3 godzin przy różnych kombinacjach trzech biomarkerów, w tym mioglobiny, troponiny I i CK-MB. Wyniki te wykazały spójność negatywnych wartości predykcyjnych dla obu kombinacji CK-MB z mioglobiną równą troponinie z mioglobiną. W 2004 roku Fesmire i wsp. 17 donieśli w innym prospektywnym badaniu kohortowym SOR, że 2-godzinny poziom delta CK-MB przewyższa poziom mioglobiny we wczesnej identyfikacji i wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego i może skutecznie stratyfikować pacjentów pod kątem ryzyka wystąpienia 30-dniowych działań niepożądanych. W obu tych badaniach opartych na ED, pomimo imponującej post-hoc NPV w badaniu McCorda i wsp., koszt i wskaźnik przyjęć (fałszywie dodatnie wyniki) pozostają takie same, ponieważ wykluczony proces MI wymaga przyjęcia i 24-godzinnej serii badań kardiologicznych. testy enzymatyczne.

Pacjenci zgłaszający się na SOR z ostrym bólem w klatce piersiowej przechodzą algorytm stratyfikacji ryzyka SOC w celu ustalenia etiologii dolegliwości (ryc. 1). Stratyfikacja ryzyka SOC obejmuje początkowo ocenę kliniczną i EKG. W przypadku stwierdzenia w EKG MI z uniesieniem odcinka ST (STEMI) pacjent jest niezwłocznie leczony w pracowni cewnikowania serca. Jeśli zapis EKG jest prawidłowy lub nieokreślony i występują kliniczne czynniki ryzyka, pacjent zostanie poddany badaniu biomarkerów sercowych. Jeśli biomarkery sercowe są ujemne, pacjent zostanie przyjęty do szpitala w celu dalszych badań. Jeśli biomarkery sercowe są dodatnie, pacjent zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny (CCU) w celu dalszych badań. Jeśli nie występują kliniczne czynniki ryzyka, a zapis EKG jest prawidłowy, pacjent może zostać wypisany bez dalszych badań4-8, jednak jest to praktykowane u niewielkiego odsetka (11%) pacjentów9. Ten praktyczny algorytm stratyfikacji ryzyka nadal jest SOC. Jednak połączenie algorytmu przewidywania ryzyka Goldmana (EKG i objawy) z troponiną I (cTnI) < 0,3 nie było w stanie zidentyfikować grupy pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u których ryzyko wystąpienia złożonego wyniku zgonu, AMI lub rewaskularyzacji wynosi <1%. . Dalsze wykazanie potrzeby integracji dodatkowych testów, które zmniejszą odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.

Dodanie badań serca perfuzji jądrowej do stratyfikacji ryzyka SOC na SOR:

Badacze zbadali dodanie testów wysiłkowych i echokardiogramów na SOR do stratyfikacji ryzyka ostrego bólu w klatce piersiowej SOC. Zarówno test wysiłkowy, jak i echokardiogram można poprawić, dodając perfuzję jądrową, która może określić niedawne zmniejszenie przepływu tętniczego do określonych segmentów mięśnia sercowego. Ze względu na znaną słabość testów wysiłkowych 19 i koszt dodania wzmocnienia perfuzji jądrowej zarówno do testu wysiłkowego, jak i echokardiogramu, żadne z wyników badań nie poinformowało o algorytmie stratyfikacji ryzyka standardowej opieki20-22. Co więcej, żadne aprioryczne badanie kliniczne nie przeprowadziło analizy kosztów w celu potwierdzenia oczywistego nadmiernego kosztu dodania badań jądrowych u pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Jednak testy obciążeniowe są uważane za warte włączenia do algorytmu stratyfikacji ryzyka, ponieważ są w stanie wykryć zwężenie ograniczające przepływ, chociaż nie ustalają obecności ani braku choroby wieńcowej.

Dodanie nieinwazyjnego obrazowania serca: koronarografii TK (CTA) do stratyfikacji ryzyka SOC (CTA + SOC) na SOR:

Właściwe podejmowanie decyzji w podgrupie pacjentów niskiego i średniego ryzyka zgłaszających się z ostrym bólem w klatce piersiowej wymaga nowych narzędzi. Postulujemy, że być może włączenie wieńcowej CTA może, poprzez zapewnienie anatomicznego okna, które określa wielkość obciążenia miażdżycowego w obrębie drzewa wieńcowego, przyspieszyć algorytm stratyfikacji ryzyka w ostrym bólu w klatce piersiowej od niskiego do średniego ryzyka w opłacalny sposób. W ostatnich latach obserwuje się duże zainteresowanie nieinwazyjnymi technikami obrazowania, które umożliwiają bezpośrednią wizualizację i ocenę tętnic wieńcowych (ryc. A). Obrazowanie drzewa wieńcowego jest trudne ze względu na ciągły ruch tętnic wieńcowych. Ten ruch wymaga zarówno wysokiej rozdzielczości przestrzennej, jak i czasowej. Ostatnie postępy w technikach tomografii komputerowej (CT) umożliwiły obrazowanie tętnic wieńcowych. Wprowadzenie TK z wiązką elektronów (EBCT) w 1984 roku po raz pierwszy umożliwiło obrazowanie serca zsynchronizowane z EKG. W 1998 r. wprowadzono pierwszy spiralny system CT z wieloma detektorami (MDCT) z 4 rzędami detektorów, pozwalający na większy zakres pokrycia przy każdym obrocie suwnicy CT niż EBCT. 23 Od tego czasu czasy obrotu gantry uległy skróceniu, co skutkowało poprawą rozdzielczości czasowej. Wzrost liczby detektorów umożliwił uzyskanie rozdzielczości przestrzennej poniżej milimetra. Obecnie 64-rzędowa MDCT (zdjęcie A) jest uważana za najnowocześniejszą technologię wykonywania CTA naczyń wieńcowych, chociaż następna generacja skanerów, w tym dwuźródłowe i 256-rzędowe MDCT, jest obecnie w fazie oceny. Kilka niewielkich badań w literaturze wykazało przydatność angioplastyki wieńcowej w bezpiecznej i szybkiej selekcji pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej niskiego do średniego ryzyka zgłaszających się na ED24-29. Jedną z klinicznych zalet CTA naczyń wieńcowych jest to, że w przeciwieństwie do testów wysiłkowych, które mogą wykryć zwężenie ograniczające przepływ, ale nie CAD; może wykryć zwężenie ograniczające przepływ oprócz obecności lub braku choroby wieńcowej. Wadą CTA naczyń wieńcowych jest ekspozycja na promieniowanie.

W wielu małych badaniach porównujących CTA tętnic wieńcowych z inwazyjną koronarografią wykazano czułość w zakresie 86-99% i swoistość w zakresie 93-97% w wykrywaniu istotnej hemodynamicznie CAD. Negatywna wartość predykcyjna (NPV) CTA naczyń wieńcowych była w tych badaniach jednolicie wysoka i wynosiła od 95-99%, podczas gdy odsetek segmentów niepodlegających ocenie był niski i wynosił od 0-12%23, 30-34. Wyniki wieloośrodkowego, międzynarodowego badania CORE-64 zostały omówione na Sesjach Naukowych American Heart Association w 2007 roku, oceniając skuteczność diagnostyczną angiografii wieńcowej w porównaniu z interwencyjną angiografią wieńcową u 291 pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem CAD i punktacją wapniową Agatstona <600. W przeliczeniu na pacjenta czułość i swoistość CTA wieńcowej w wykrywaniu istotnej CAD wynosiła 85% i 90%, podczas gdy wynik dodatni i NPV odpowiednio 91% i 83%35. Co więcej, w 2007 roku Meijboom i wsp.36 opisali przydatność angioplastyki wieńcowej u pacjentów objawowych z niskim, pośrednim lub wysokim szacowanym przed testem prawdopodobieństwem wystąpienia istotnej CAD. Spośród 254 pacjentów włączonych do badania autorzy ustalili, że wszyscy pacjenci zarówno z grup niskiego, jak i średniego ryzyka, u których nie stwierdzono choroby za pomocą CTA wieńcowej, zostali później uznani za nie chorujących za pomocą inwazyjnej angiografii wieńcowej. Pacjenci zgłaszający się na SOR z ostrym bólem w klatce piersiowej mogliby potencjalnie zostać poddani szybszej selekcji za pomocą CTA wieńcowej, przyspieszenia diagnozy, obniżenia kosztów hospitalizacji i dalszych badań.

Dodatkowe raporty dotyczące analiz kosztów w populacjach po dodaniu angioplastyki wieńcowej do algorytmu stratyfikacji ryzyka SOC (CTA + SOC):

W badaniu przeprowadzonym przez Goldsteina i wsp., opublikowanym w 2007 roku w Journal of the American College of Cardiology, autorzy stwierdzili, że koszt ED podczas wizyty kontrolnej był znacząco niższy w grupie, która otrzymała CTA wieńcowego w porównaniu z grupą, która nie otrzymała CTA wieńcowego . Jednak ta różnica w kosztach wynikała przede wszystkim ze skrócenia czasu pobytu na SOR, a nie z kosztów związanych z innymi badaniami, w szczególności obrazowaniem jądrowym. Ta analiza kosztów była ograniczona wyłącznie do indeksu wizyt na SOR; ponieważ badanie było zasilane wynikami, a nie kosztami. Nie zebrano żadnych dodatkowych danych dotyczących kosztów, chociaż okres obserwacji wyników trwał 6 miesięcy.

Według wstępnych danych dotyczących kosztów i wyników przedstawionych na spotkaniu American College of Cardiology w Chicago w 2008 r.; po uwzględnieniu wyników oceny wapnia z tomografii wieńcowej w protokole badania przesiewowego 495 bezobjawowych strażaków, badacze byli w stanie skutecznie sklasyfikować pacjentów do kontynuacji CTA wieńcowej lub odesłać ich z powrotem do pracy bez dalszych badań, zmniejszając w ten sposób koszty. W innym przedstawionym raporcie naukowcy doszli do wniosku, że koszty w ambulatoryjnej klinice kardiologicznej zostały obniżone dzięki włączeniu CTA wieńcowej do stratyfikacji ryzyka pacjentów kardiologicznych, co doprowadziło do zmniejszenia zapotrzebowania na obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego i testowanie wysiłkowe na bieżni w okresie 6 miesięcy. Ponadto lekarze byli w stanie zidentyfikować więcej chorób wieńcowych i zapewnić bardziej agresywną kontrolę lipidów.

Dane te ilustrują, w jaki sposób badania kosztów i wyników znajdują się na czele badań, które mierzą i definiują rolę angioplastyki wieńcowej. CTA tętnic wieńcowych jest tak innowacyjna w dziedzinie ostrego bólu w klatce piersiowej, że niewiele jest opublikowanych prac poświęconych kosztom; zamiast tego większość literatury dotyczy wyników i jest tworzona głównie przez kardiologów.

Wpływ na koszty opieki zdrowotnej w przypadku dodania angioplastyki wieńcowej do SOC (CTA + SOC); a wieńcowa CTA wykazuje prawidłowe tętnice wieńcowe:

Konsekwencje kosztowe potencjalnego wypisania pacjentów z SOR, u których stwierdzono brak CAD bez dalszych badań, są imponujące. W maju 2008 r. w Academic EM zaprezentowano dane w formie abstraktów, w których autorzy odnotowali dobrą wartość NPV u 568 prospektywnych pacjentów, u których wykonano angioplastykę wieńcową na SOR po 30 dniach. W raportach tych brakowało opisu projektu, metodologii i podanego obliczenia mocy hipotezy a priori. W związku z tym uzasadniona jest potrzeba bardziej definitywnych kosztów i wyników badań klinicznych dotyczących stosowania angioplastyki wieńcowej w ostrym bólu w klatce piersiowej. Efekt tej pracy zdefiniuje i zmieni krajobraz praktyki klinicznej podczas stosowania tej innowacji w modelu stratyfikacji ryzyka sercowego, szczególnie w ostrym bólu w klatce piersiowej. Uwzględnienie włączenia angioplastyki wieńcowej w ostrym bólu w klatce piersiowej jest innowacją, która będzie wymagać dobrze przeprowadzonych badań klinicznych w celu określenia pacjentów, którzy odniosą największe korzyści; pytaniem pozostaje, czy należy ją stosować u pacjentów bezobjawowych, pacjentów z niskim, pośrednim i/lub wysokim ryzykiem ostrego bólu w klatce piersiowej.